Της Joanna Moncrief, International Psychiatry Vol.11, No 2, Μάιος 2014
Όταν ο Thomas Szasz συνόψισε τις φιλοσοφικές αρχές του στην ετήσια συνάντηση του Βασιλικού Κολλέγιου Ψυχιάτρων στο Εδιμβούργο το 2010, δήλωσε ότι “η ελευθερία είναι πιο σημαντική από την υγεία”. Αυτή η άποψη διαμορφώθηκε από την εμπειρία του της διαφυγής από τους Ναζί στη δεκαετία του ’30 και την άφιξή του τελικά στις ΗΠΑ, στη χώρα της ελευθερίας. Στο σύνολο της καριέρας του ο Szasz είχε τη σταθερή θέση ότι η καλλιέργεια της ικανότητας των μεμονωμένων ανθρώπων να κάνουν τις δικές τους επιλογές ήταν η πλέον σημαντική αρχή μιας σύγχρονης κοινωνίας, “μιας κοινωνίας στην οποία ο άνθρωπος έχει μια ευκαιρία, οσοδήποτε μικρή, να αναπτύξει τις δικές του δυνάμεις και γίνει άτομο” (Szasz, 1988, σ. 128). Ήταν αντίθετος σε απαγορεύσεις στη χρήση οποιασδήποτε κατηγορίας ουσιών, στους περιορισμούς που σχεδιάστηκαν για προλαμβάνουν την αυτοκτονία και σε οτιδήποτε εκλάμβανε ως παρεμβολή του κράτους στις ιδιωτικές ζωές και πράξεις των ατόμων.
Η σημασία που απέδιδε ο Szasz στην ελευθερία συσχετιζόταν με μια έγνοια για την ανθρώπινη αξιοπρέπεια, και μια πίστη ότι η αξιοπρέπεια πηγάζει από την ικανότητα να ζήσεις μια ανεξάρτητη, αυτο-καθορισμένη ζωή, ελεύθερη από έλεγχο και δυνητικό εξευτελισμό στα χέρια των άλλων. Εφόσον η ελευθερία (και η υπευθυνότητα) είναι το “καίριο ηθικό χαρακτηριστικό της ανθρώπινης κατάστασης” (Szasz, 1988, σ. xv) οποιαδήποτε περίσταση καθιστά τους ανθρώπους εξαρτημένους, με άλλους για να παίρνουν αποφάσεις για λογαριασμό τους, αυτόματα κάνει τα άτομα λιγότερο πλήρως ανθρώπινα και συνεπώς απομειώνει την αξιοπρέπεια της ανθρώπινης ζωής.
Η ασθένεια και η αναπηρία περιλαμβάνουν εξάρτηση και επομένως μια κάποια απώλεια αξιοπρέπειας, αλλά και η ιατρική θεραπεία επίσης καθιστά τον “ανάπηρο” εξαρτώμενο από τον γιατρό ή τον θεραπευτή, και υπό αυτή την έννοια η θεραπεία είναι επίσης ενδογενώς αναξιοπρεπής. Με αυτή τη θέση, ο Szasz είναι κοντά στον Ivan Illich και τη θέση που αναπτύσσεται στο κλασικό βιβλίο του τελευταίου, Medical Nemesis, ότι οι επιδράσεις της σύγχρονης ιατρικής που προκαλούν εξάρτηση έχουν απομειώσει τους φυσικούς πόρους των ανθρώπινων όντων για να υπομένουν και να καταπολεμούν τον πόνο. Αντί να βελτιώνει τη ζωή, η ιατρική, από αυτή την άποψη, έχει υποβαθμίσει την ανθρωπότητα συνολικά (Illich, 1976).
Όταν κάποιος άνθρωπος είναι πολύ άρρωστος, μπορεί να καταστεί ανίκανος να παίρνει τεκμηριωμένες και προσεκτικές αποφάσεις σχετικά με το τι θέλει να γίνει. Σε αυτή την περίπτωση, συγγενείς, φίλοι, φροντιστές και γιατροί πρέπει να κρίνουν για λογαριασμό του ασθενούς. Η αντίληψη ότι τρίτοι άνθρωποι μπορούν να πάρουν αποφάσεις βασισμένοι αποκλειστικά στα βέλτιστα συμφέροντα ενός άλλου ατόμου είναι αυτό που αποκαλούμε “πατερναλισμός”. Ο Szasz, μεταξύ άλλων, ήταν μονίμως καχύποπτος απέναντι στον πατερναλισμό, θεωρώντας τον ως το κακό που έπρεπε να αποφευχθεί αν ήταν δυνατόν, παραθέτοντας τον Kant που είχε πει “κανένας δεν μπορεί να με αναγκάσει να είμαι ευτυχισμένος με τον δικό του τρόπο. Ο πατερναλισμός είναι ο βαρύτερος δεσποτισμός που μπορεί να φανταστεί κανείς” (παρατίθεται στο Szasz, 1990, σ. 39)
Εκτός του ότι παραβιάζει την αυτονομία του ατόμου, ο πατερναλισμός είναι επικίνδυνος, σύμφωνα με τον Szasz, γιατί αποκρύπτει το γεγονός ότι πάντα διακυβεύονται και άλλα κίνητρα. Καμία απόφαση σχετικά με τη μεταχείριση άλλου ανθρώπινου πλάσματος δεν είναι ποτέ πραγματικά ουδέτερη ή αντικειμενική. Σε ιατρικές καταστάσεις, υπάρχουν πάντα συμφέροντα που υπεισέρχονται, πέρα από αυτά του ασθενή, είτε είναι τα συμφέροντα της οικογένειας, του γιατρού, της κοινότητας ή του οργανισμού που εκπροσωπεί ο γιατρός. Η ιδέα του πατερναλισμού απλώς συσκοτίζει αυτές τις άλλες επιρροές (Szasz, 1988).
Έχει υποστηριχθεί, όμως, ότι η ελευθερία είναι μια ενασχόληση εκείνων που είναι ήδη υγιείς, πλούσιοι και ασφαλείς. Εκεί που η καθημερινή ύπαρξη παραμένει αγώνας, ο αυτοκαθορισμός του κάθε ατόμου μπορεί να φαντάζει σχετικά ασήμαντος. Ο Γάλλος φιλόσοφος Georges Canguilhem παρέθεσε τον χειρούργο Rene΄ Leriche όταν περιέγραφε την υγεία ως τη “σιωπή των οργάνων” και κατέδειξε το γεγονός ότι οι επιπτώσεις της ασθένειας και της αδυναμίας συχνά δεν εκτιμούνται ότι η καλή υγεία θεωρείται δεδομένη (Canguilhem, 2012). Σε ορισμένες χώρες χαμηλού ή μεσαίου εισοδήματος, καθώς και στα γκέτο των Δυτικών πόλεων, όπου ελευθερία σημαίνει να βγάζεις τα προς το ζην από το περιθώριο της εύπορης κοινωνίας, η απώλειά της μπορεί να μη θρηνείται και τόσο πολύ. Επιπλέον, τα προβλήματα υγείας που συνεχίζουν να πολιορκούν το μεγαλύτερο μέρος της Αφρικής για παράδειγμα – υποσιτισμός και μολυσματικές ασθένειες – μπορούν να περιοριστούν σημαντικά με απλές διαδικασίες όπως η βελτιωμένη υγιεινή, ο επισιτισμός, η ανοσοποίηση και η παροχή αντιβιοτικών που συνεπάγονται μικρή απώλεια αξιοπρέπειας. Το οφέλη στην υγεία που προκύπτουν βοηθούν στη αύξηση της ικανότητας να ζήσουν μια αυτόνομη και ανεξάρτητη ζωή.
Ακόμα και στις χώρες με υψηλό εισόδημα, η ελευθερία μερικές φορές υποτάσσεται ενώπιον της γενικής υγείας του ευρύτερου πληθυσμού. Στις ΗΠΑ, για παράδειγμα, ο εμβολιασμός των παιδιών είναι υποχρεωτικός γιατί η ανοσία της κοινότητας, γενικά, τίθεται σε προτεραιότητα σε σχέση με την επιλογή των μεμονωμένων οικογενειών. Παρόμοια, πολλές χώρες, συμπεριλαμβανομένου του ΗΒ, έχουν νόμους για τη δημόσια υγεία που προβλέπουν μέτρα για την επιβολή θεραπείας για τη φυματίωση, συμπεριλαμβανομένου του εξαναγκαστικού περιορισμού ενός μολυσμένου ατόμου εφόσον αυτό κριθεί απαραίτητο.
Παρόλο που ο Szasz μπορεί να είχε αναγνωρίσει ότι ένας αυτεπίγνωτος πατερναλισμός ήταν απαραίτητος στην περίπτωση της φροντίδας ανθρώπων που ήταν σοβαρά σωματικά ασθενείς, ήταν επικριτικός στην επέκταση της πατερναλιστικής αρχής σε άλλους τομείς της ζωής, συμπεριλαμβανομένης της ψυχιατρικής. Μάλιστα, ο Szasz υποστήριξε ότι ο λόγος για την κατασκευή συγκεκριμένων τύπων συμπεριφοράς ως ασθένειας είναι ακριβώς για να δικαιολογηθεί η διαχείρισή τους με έναν πατερναλιστικό τρόπο. Είναι περιβόητα γνωστό ότι για τον Szasz η “ψυχική ασθένεια” δεν οντότητα της ίδιας μορφής με τη σωματική ασθένεια ή νόσο, και μπορεί να γίνει ορθά αντιληπτή μόνο κατά μία μεταφορική έννοια. Η μεταφορά εκλαμβάνεται λανθασμένα ως πραγματικότητα εξαιτίας των κοινωνικών λειτουργιών που υπηρετεί, μια εκ των οποίων είναι να παρέχει έναν βολικό μηχανισμό για τη διαχείριση της κοινωνικά αποδιοργανωτικής και απρόβλεπτης συμπεριφοράς.
Ο σκοπός της έννοιας της ψυχικής ασθένειας σε αυτή την αφήγηση είναι, επομένως, “να αποκρύπτει και να καθιστά πιο εύγευστο το πικρό χάπι της ηθικής σύγκρουσης στις ανθρώπινες σχέσεις” (Szasz, 1070, σ. 24). Ορίζοντας τέτοιες καταστάσεις ως ασθένεια ενός συγκεκριμένου ατόμου επιτρέπει να αναπαρασταθούν ως “θεραπεία” ο περιορισμός της ελευθερίας αυτού του ατόμου και οι παρεμβάσεις για προσαρμογή της ανεπιθύμητης συμπεριφοράς. Με άλλα λόγια, ένα άτομο μπορεί να υποταχθεί στη βούληση των άλλων, συμπεριλαμβανομένης της απομάκρυνσης από την κοινωνία, του περιορισμου σε ίδρυμα και του εξαναγκασμού λήψης ψυχοτρόπων ουσιών, αλλά αυτές οι πράξεις μπορούν να ερμηνευτούν ως “προς το καλύτερο δυνατό όφελος” του ατόμου. Επομένως η ψυχιατρική είναι το πεδίο μάχης στο οποίο η σύγκρουση μεταξύ ελευθερίας και υγείας έρχεται με τον πιο καταφανή τρόπο στο φως, αλλά είναι επίσης μια τεχνητή σύγκρουση, σύμφωνα με τον Szasz. Η γλώσσα της υγείας και της ασθένειας είναι μόνο ένα επίχρισμα που εφαρμόζεται στις καθημερινές συγκρούσεις που προκύπτουν μεταξύ ανθρώπων που θέλουν να συμπεριφερθούν με ένα συγκεκριμένο τρόπο, και εκείνων που θέλουν τους προηγούμενους να συμπεριφερθούν διαφορετικά.
Όμως, τα προβλήματα ψυχικής υγείας δεν χρειάζεται να γίνονται αντιληπτά ως ασθένειες ούτως ώστε να δικαιολογούν πατερναλιστικές παρεμβάσεις. Παρόλο που εν τέλει απορρίφθηκε από τη Βρετανική κυβέρνηση, η αντίληψη της έδρασης της νομοθεσίας περί ψυχικής υγείας στην έννοια της “ικανότητας” έχει προταθεί σε διάφορες διαβουλεύσεις, συμπεριλαμβανομένης της κυβερνητικά διορισμένης επιτροπής Richardson το 1999 (Υπουργείο Υγείας, 1999). Σύμφωνα με αυτές τις προτάσεις, μια παρέμβαση που θα κρινόταν ότι θα ήταν “για τον καλύτερο δυνατόν όφελος” ενός ατόμου, θα μπορούσε να δικαιολογηθεί αν αυτό το άτομο κρινόταν ότι είχε απωλέσει την ικανότητα να παίρνει λογικές αποφάσεις, είτε αυτή η απώλεια ικανότητας προήλθε απά μια bona fide ασθένεια του εγκεφάλου είτε από ένα επισόδειο ψυχικής ανατάραξης το οποίο θα μπορούσε να διαγνωστεί ως ψυχική διαταραχή κάποιας μορφής.
Οι επιφυλάξεις όσον αφορά τον πατερναλισμό ισχύουν ανεξάρτητα του πώς εννοιολογείται η ψυχική διαταραχή, και οι κρίσεις σχετικά με τη φύση της “ανικανότητας” και με το τι πραγματικά αποτελεί “το καλύτερο δυνατόν όφελος” του ατόμου θα είναι πάντοτε υποκειμενικές. Εντούτοις, απομακρύνοντας τη σύνδεση με την ασθένεια θα μπορούσε να κανει τη φύση και τον σκοπό των εξαναγκαστικών παρεμβάσεων στη ψυχιατρική περισσότερο προφανείς.
Ο Szasz ένοιωθε ότι τα άτομα δεν θα έπρεπε να εξαναγκάζονται να λαμβάνουν κάποια παρέμβαση που δεν θέλουν, ακόμα κι αν η ζωή τους δίχως με μια τέτοια παρέμβαση φαντάζει αθλια, περιορισμένη, δίχως επιβράβευση και άβολη. Σε αντίθεση με τη σωματική ιατρική, όπου ο πατερναλισμός θα μπορούσε ορισμένες φορές να είναι ένα αναγκαίο κακό, στην ψυχιατρική αυτό είναι απαράδεκτο, διότι αρνείται στα ανθρώπινα όντα την αξιοπρέπεια της λήψης των δικών τους επιλογών, όσο ασύνετες ή αυτοκαταστροφικές οι επιλογές αυτές μπορούν να φαίνονται κάποιες φορές. Η περίσκεψη πάνω στις απόψεις του Canguilhem, όμως, προτείνει ότι παρόλο που τη μεριά της λογικής μπορεί να είναι δυνατό να εκτιμηθεί η αξιοπρέπεια της ανθρώπινης ελευθερίας ως ανώτερης της ικανότητας να λειτουργήσει κανείς μέσα στον πραγματικό κόσμο, κάποιος πρέπει να έχει ένα βασικό επίπεδο λογικής ικανότητας ώστε να προβεί σε αυτή την κρίση. Όταν αυτό παρεμποδίζεται, τότε μια πατερναλιστική προσέγγιση που στοχεύει στην αποκατάσταση αυτή της ικανότητας θα μπορούσε να ειδωθεί ως υποστηρικτική της ανθρώπινης αξιοπρέπειας και αυτονομίας, αντί να τις εξαντλεί.
Οι ψυχίατροι που εργάζονται με ανθρώπους που είναι βαριά ψυχικά ασθενείς αντιμετωπίζουν αυτά τα διλήμματα καθημερινά. Να αφήνουν ασθενείς που είναι βαθιά ψυχωσικοί στον εαυτό τους, επιτρέποντάς τους να βυθιστούν σε μια κατάσταση ακραίας απάθειας και εσωτερικής ενασχόλησης ή να τους αναγκάζουν να λάβουν αντιψυχωσική αγωγή η οποία θα μπορούσε να αποκαταστήσει κάποιο βαθμό επαφής με τον εξωτερικό κόσμο; Παρομοίως, να προσπαθήσουν να εμπλέξουν άτομα σαν κι αυτά σε κάποιο είδος κοινωνικής αλληλεπίδρασης στην οποία, αρχικά τουλάχιστον, μπορεί να αντισταθούν, ούτως ώστε να προσπαθήσουν και να εδραιώσουν μια πιο ικανοποιητική και κοινωνική ζωή; Αν όλοι οι ασθενείς ξυπνούσαν από την ψύχωσή τους και ευχαριστούσαν τους ψυχιάτρους που τους επανέφεραν στη λογική, το δίλημμα δεν θα υπήρχε. Αλλά οι περισσότεροι δεν ξυπνούν. Πολλοί άνθρωποι που εξαναγκάζονται να λάβουν ψυχιατρική θεραπεία, όπως αντιψυχωσικά φάρμακα, ενάντια στις επιθυμίες τους είτε νιώθουν ότι δεν έχουν ωφεληθεί είτε νιώθουν ότι τα οφέλη δεν αντισταθμίζουν τις αρνητικές επιπτώσεις της θεραπείας. Παρόλο που τα συμπτώματα μπορεί να μειωθούν, κάποιοι άνθρωποι νιώθουν ότι μια σημαντική πλευρά της προσωπικότητάς τους έχει επίσης χαθεί, και ότι η ψυχική ζωή τους έχει καταστεί πιο περιορισμένη. Ένας ασθενής συνόψισε το δίλημμα ως εξής: “Για να χάσω τις περιόδους μου με την τρέλα, έπρεπε να πληρώσω με την ψυχή μου” (Wescott, 1979, σ. 989).
Η χρήση εξαναγκασμένης θεραπείας ώστε να αυξηθεί η αυτονομία στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας είναι επομένως γεμάτη δυσκολίες. Είναι αδύνατο να προβλεφθεί αξιόπιστα ποιος είναι πιθανό να εκτιμήσει τα αποτελέσματα της θεραπείας και ποιος θα μπορούσε να αισθανθεί μειωμένος από αυτά. Και πάλι, ένας παραλληλισμός με την ιατρική στις χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος θα μπορούσε να παρέχει ενδείξεις για μια λύση.
Παρόλο που τα οφέλη απλών μέτρων υγείας όπως η βελτιωμένη υγιεινή φαίνονται προφανή, μπορούν εντούτοις να αντιμετωπίζονται εχθρικά και με αντίσταση εάν επιβάλλονται απ’ έξω. Μόνο όταν η φροντίδα υγείας σχεδιαστεί και υλοποιηθεί από την ίδια την κοινότητα θα μπορέσει να προωθήσει την ανάπτυξη ικανών και αυτόνομων ατόμων. Με παρόμοιο τρόπο, η κοινωνία ως σύνολο χρειάζεται να αναλάβει την ευθύνη για τα πράγματα που κάνουμε στους ανθρώπους που είναι χαρακτηρισμένοι ότι έχουν ψυχικές διαταραχές. Χρειάζεται να υπάρχει μια διαφανής συζήτηση για το πότε είναι δικαιολογημένο να υποβάλλεις κάποιον σε βίαιο περιορισμό και σε παρεμβάσεις που αλλάζουν το μυαλό. Είναι κρίσιμο να ακουστούν οι ετυμηγορίες ανθρώπων που είχαν την εμπειρία τέτοιων μέτρων. Όπως αναγνώρισε ο Szasz, όμως, αυτό είναι απίθανο να συμβεί εφ όσον αυτές οι συνθήκες ορίζονται ως ιατρικές ασθένειες και η παρέμβαση ως “ιατρική θεραπεία”. Ένα σύστημα είναι δυνατόν, όμως, το οποίο να μειώνει το χάσμα που κάποιες φορές υπάρχει μεταξύ ελευθερίας και λογικής.