του David L. Rosenhan

Αν υπάρχουν η λογική και η παραφροσύνη, πώς θα τις ξεχωρίζουμε;

Το ερώτημα δεν είναι ούτε ιδιότροπο ούτε παράφρον καθαυτό. Όσο και αν είμαστε προσωπικά πεπεισμένοι ότι μπορούμε να διακρίνουμε το φυσιολογικό από το μη φυσιολογικό, οι αποδείξεις απλά δεν είναι επιτακτικές. Είναι κοινοτοπία, για παράδειγμα, να διαβάζουμε για δίκες δολοφονιών όπου διαπρεπείς ψυχίατροι της υπεράσπισης αντιπαρατίθενται σε εξίσου διαπρεπείς ψυχιάτρους της πολιτικής αγωγής όσον αφορά τη διανοητική υγεία του κατηγορουμένου. Γενικότερα, υπάρχει μεγάλος αριθμός συγκρουόμενων δεδομένων αναφορικά με την αξιοπιστία, την ωφέλεια και το νόημα όρων όπως “λογική”, “παραφροσύνη”, “ψυχική ασθένεια” και “σχιζοφρένεια” [1]. Τέλος, ήδη από το 1934, η [Ruth] Benedict πρότεινε ότι το φυσιολογικό και το μη φυσιολογικό δεν είναι οικουμενικά. [2] Αυτά που θεωρούνται φυσιολογικά σε μια κουλτούρα μπορούν να ιδωθούν ως αρκετά παρεκκλίνοντα σε μιαν άλλη. Έτσι, οι θεωρίες του φυσιολογικού και του μη φυσιολογικού μπορεί να μην είναι τόσο ακριβείς όσο πιστεύει ο κόσμος.

Το να εγείρεις ερωτήματα σχετικά το φυσιολογικό και το μη φυσιολογικό δεν σημαίνει με κανένα τρόπο πως αμφισβητείς ότι κάποιες συμπεριφορές είναι αποκλίνουσες ή παράξενες. Ο φόνος είναι απόκλιση. Το ίδιο και οι ψευδαισθήσεις. Ούτε ένα τέτοιο ερώτημα αρνείται την ύπαρξη της προσωπικής αγωνίας που συσχετίζεται συχνά με την “ψυχική ασθένεια”. Το άγχος και η κατάθλιψη υπάρχουν. Η ψυχολογική οδύνη υπάρχει. Αλλά το φυσιολογικό και το μη φυσιολογικό, η λογική και η παραφροσύνη, και οι διαγνώσεις που εκρέουν από αυτές μπορεί να είναι λιγότερο ουσιαστικές απ’ ό,τι πολλοί πιστεύουν.

Οι ψυχιατρικές διαγνώσεις, κατά αυτή την άποψη, βρίσκονται στο μυαλό των παρατηρητών και δεν είναι έγκυρες περιλήψεις χαρακτηριστικών που επιδεικνύονται από τους παρατηρούμενους.

Στον πυρήνα της, η ερώτηση αν οι λογικοί μπορούν να διαχωριστούν από τους παράφρονες (και αν μπορούν να γίνουν διακρίσεις μεταξύ διαφορετικών βαθμών παραφροσύνης) είναι απλό ζήτημα. Τα προεξέχοντα χαρακτηριστικά που οδηγούν σε διαγνώσεις εδρεύουν μέσα στους ίδιους τους ασθενείς ή στα περιβάλλοντα και τα πλαίσια στα οποία τους συναντούν οι παρατηρητές; Από τον Bleuer, μέχρι τον Kretchmer, μέχρι τους τυποποιητές του πρόσφατα αναθεωρημένου Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Ένωσης, η πίστη είναι έντονη ότι οι ασθενείς παρουσιάζουν συμπτώματα, ότι τα συμπτώματα αυτά μπορούν να κατηγοριοποιηθούν και, σιωπηρά, ότι οι σώφρονες είναι διακριτοί από τους παράφρονες. Πιο πρόσφατα, όμως, αυτή η πίστη έχει αμφισβητηθεί. Βασισμένη εν μέρει σε θεωρητικές και ανθρωπολογικές εκτιμήσεις, καθώς και σε φιλοσοφικές, νομικές και θεραπευτικές εκτιμήσεις, έχει αναπτυχθεί η άποψη ότι η ψυχολογική κατηγοριοποίηση της ψυχικής ασθένειας είναι άχρηστη στην καλύτερη των περιπτώσεων και κατάφωρα βλαπτική, παραπλανητική και υποτιμητική στη χειρότερη. Οι ψυχιατρικές διαγνώσεις, κατά αυτή την άποψη, βρίσκονται στο μυαλό των παρατηρητών και δεν είναι έγκυρες περιλήψεις χαρακτηριστικών που επιδεικνύονται από τους παρατηρούμενους. [3-5]

Θα μπορούσαν να υπάρξουν οφέλη, αποφασίζοντας ποια από αυτές είναι περισσότερο κοντά στην ακρίβεια, φροντίζοντας φυσιολογικοί άνθρωποι (δηλαδή, άνθρωποι που δεν έχουν, και ποτέ δεν είχαν, υποφέρει από συμπτώματα σοβαρών ψυχιατρικών διαταραχών) να εισαχθούν σε ψυχιατρικά νοσοκομεία και κατόπιν διαπιστώνοντας αν ανακαλύφθηκε ότι ήταν σώφρονες; – και, αν ναι, με ποιον τρόπο; Αν η σωφροσύνη τέτοιων ψευδοασθενών εντοπιζόταν πάντοτε, θα υπήρχε prima facie απόδειξη ότι ένα σώφρον άτομο δύναται να διακριθεί μέσα στο παράφρον πλαίσιο στο οποίο βρίσκεται. Η φυσιολογικότητα (και πιθανώς η μη φυσιολογικότητα) είναι επαρκώς διακριτές ώστε να αναγνωρίζονται όπου συμβαίνουν, διότι φέρονται εντός του ατόμου. Αν, από την άλλη, η σωφροσύνη των ψευδοασθενών δεν ανακαλυπτόταν ποτέ, θα ανέκυπταν σημαντικές δυσκολίες για εκείνους που υποστηρίζουν παραδοσιακούς τρόπους ψυχιατρικής διάγνωσης. Δεδομένου ότι το προσωπικό του νοσοκομείου δεν ήταν ανίκανο, ότι ο ψευδοασθενής συμπεριφερόταν τόσο λογικά όσο κατά τη διάρκεια έξω από νοσοκομείο, και ότι ποτέ δεν είχε προταθεί ότι η θέση του ήταν να βρίσκεται σε ψυχιατρικό νοσοκομείο, μια τέτοια απίθανη έκβαση θα υποστήριζε την άποψη ότι η ψυχιατρική διάγνωση προδίδει λίγα για τον ασθενή αλλά πολλά για το περιβάλλον στο οποίο τον βρίσκει ένας παρατηρητής.

Αυτό το άρθρο περιγράφει ένα τέτοιο πείραμα. Οκτώ λογικοί άνθρωποι απέκτησαν μυστική πρόσβαση σε 12 διαφορετικά νοσοκομεία [6]. Οι διαγνωστικές εμπειρίες τους αποτελούν τις πληροφορίες του πρώτου μέρους αυτού του άρθρου. Το υπόλοιπο αφιερώνεται σε μια περιγραφή των εμπειριών τους σε ψυχιατρικά ιδρύματα. Υπερβολικά λίγοι ψυχίατροι και ψυχολόγοι, ακόμα και εκείνοι που έχουν εργαστεί σε τέτοια νοσοκομεία, γνωρίζουν με τι μοιάζει αυτή η εμπειρία. Σπάνια μιλούν για αυτή με πρώην ασθενείς, ίσως γιατί είναι δύσπιστοι σε πληροφορίες που προέρχονται από τους πρώην παράφρονες. Εκείνοι που έχουν εργαστεί σε ψυχιατρικά νοσοκομεία είναι πιθανόν να έχουν προσαρμοστεί τόσο επιμελώς στο σκηνικό ώστε να είναι αναίσθητοι στην επίπτωση αυτής της εμπειρίας. Και ενώ έχουν υπάρξει περιστασιακές αναφορές ερευνητών που υπέβαλλαν τους εαυτούς τους σε ψυχιατρική νοσηλεία [7], αυτοί οι ερευνητές συνήθως παρέμειναν στα νοσοκομεία για σύντομες χρονικές περιόδους, συχνά εν γνώσει του νοσοκομειακού προσωπικού. Είναι δύσκολο να γνωρίζουμε το βαθμό στον οποίο τους μεταχειρίστηκαν ως ασθενείς ή ως συνάδελφους ερευνητές. Παρόλα αυτά, οι αναφορές τους από το εσωτερικό του ψυχιατρικού νοσοκομείου έχουν υπάρξει ανεκτίμητες. Αυτό το άρθρο επεκτείνει εκείνες τις προσπάθειες.

Ψευδοασθενείς και το περιβάλλον τους

Οι οκτώ ψευδοασθενείς ήταν μια ποικίλη ομάδα. Ένας ήταν πτυχιούχος φοιτητής στα 20-κάτι του. Οι υπόλοιποι επτά ήταν μεγαλύτεροι και “τακτοποιημένοι”. Μεταξύ τους ήταν τρεις ψυχολόγοι, ένας παιδίατρος, ένας ψυχίατρος, ένας ζωγράφος και μια νοικοκυρά. Τρεις ψευδοασθενείς ήταν γυναίκες, πέντε ήταν άντρες. Όλοι και όλες τους χρησιμοποίησαν ψευδώνυμα, για την περίπτωση που οι υποτιθέμενες διαγνώσεις τους θα τους έφερναν σε δύσκολη θέση αργότερα. Εκείνοι που ανήκαν σε επαγγέλματα ψυχικής υγείας ισχυρίστηκαν ότι είχαν άλλο επάγγελμα ώστε να αποφύγουν την ιδιαίτερη προσοχή που μπορεί να έδειχνε το προσωπικό, ως ζήτημα ευγένειας ή προσοχής, σε πάσχοντες συναδέλφους. [8] Με εξαίρεση τον εαυτό μου (ήμουν ο πρώτος ψευδοασθενής και η παρουσία μου ήταν γνωστή στη διοίκηση του νοσοκομείου και στον επικεφαλής ψυχολόγο και, απ’ όσο μπορώ να ξέρω, μόνο σε αυτούς), η παρουσία των ψευδοασθενών και η φύση του ερευνητικού προγράμματος δεν ήταν γνωστά στο προσωπικό των νοσοκομείων. [9]

Τα σκηνικά ήταν παρομοίως ποικίλα. Με σκοπό να γίνουν γενικεύσεις από τα ευρήματα, επιδιώχθηκε εισαγωγή σε μια ποικιλία νοσοκομείων. Τα 12 νοσοκομεία του δείγματος ήταν εγκατεστημένα σε πέντε διαφορετικές πολιτείες στην Ανατολική και Δυτική ακτή. Κάποια ήταν παλιά και ευτελή, κάποια αρκετά νέα. Κάποια είχαν καλή αναλογία προσωπικού-ασθενών, άλλα είχαν σημαντικές ελλείψεις στην επάνδρωση. Μόνο ένα ήταν αυστηρά ιδιωτικό νοσοκομείο. Όλα τα υπόλοιπα στηρίζονταν από πολιτειακές ή ομοσπονδιακές επιδοτήσεις και, σε μία περίπτωση, από πανεπιστημιακές επιδοτήσεις.

Αφού είχε τηλεφωνήσει στο νοσοκομείο για ραντεβού, ο ψευδοασθενής έφθανε στο γραφείο εισαγωγών παραπονούμενος ότι άκουγε φωνές. Όταν τον ρωτούσαν τι έλεγαν οι φωνές, απαντούσε ότι συχνά ήταν ακαθόριστες, αλλά απ’ όσο μπορούσε να πει έλεγαν “άδειος”, “κούφιος” και “γκντουπ!” Οι φωνές ήταν άγνωστες και του ίδιου φύλου με τον ψευδοασθενή. Η επιλογή αυτών των συμπτωμάτων είχε γίνει λόγω της φανερής ομοιότητάς τους με υπαρξιακά συμπτώματα. Τέτοια συμπτώματα θεωρούνταν ότι ανέκυπταν από επώδυνες ανησυχίες για την αντιλαμβανόμενη έλλειψη νοήματος στη ζωή κάποιου. Ήταν σαν το άτομο με ψευδαισθήσεις να έλεγε “Η ζωή μου είναι κενή και κούφια”. Η επιλογή αυτών των συμπτωμάτων καθορίστηκε επίσης από την απουσία έστω και μίας αναφορά υπαρξιακών ψυχώσεων στη βιβλιογραφία.

Πέρα από τα υποτιθέμενα συμπτώματα και τα ψεύτικα ονόματα και επαγγελματικά στοιχεία, δεν υπήρξε καμία άλλη τροποποίηση όσον αφορά το πρόσωπο, το ιστορικό ή τις περιστάσεις. Τα αξιοσημείωτα γεγονότα στην ιστορία της ζωής του ψευδοασθενή παρουσιάστηκαν όπως είχαν όντως συμβεί. Οι σχέσεις με τους γονείς και τα αδέλφια, με τον/την σύζυγο και τα παιδιά, με άτομα στη δουλειά και το σχολείο, έχοντας υπόψη τις προαναφερθείσες εξαιρέσεις, παρουσιάστηκαν ως είχαν. Απογοητεύσεις και αναστατώσεις περιγράφηκαν μαζί και τις χαρές και τις ικανοποιήσεις. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε αυτά τα δεδομένα. Αν μη τι άλλο, διαστρέβλωσαν έντονα τα μετέπειτα αποτελέσματα υπέρ της ανίχνευσης της παραφροσύνης, εφόσον καμία από τις ιστορίες τους ή τις τρέχουσες συμπεριφορές τους δεν ήταν καθ’ οιονδήποτε τρόπο σοβαρά παθολογική.

Αμέσως μετά την εισαγωγή στην ψυχιατρική πτέρυγα, ο ψευδοασθενής έπαυε να μιμείται οποιαδήποτε μη φυσιολογικά συμπτώματα. Σε μερικές περιπτώσεις, υπήρχε μια σύντομη περίοδος μέτριας νευρικότητας και άγχους, καθώς κανένας από τους ψευδοασθενείς δεν πίστευε πραγματικά ότι θα του έκαναν τόσο εύκολα εισαγωγή. Πράγματι, ο κοινός τους φόβος ήταν ότι θα αποκαλύπτονταν άμεσα ως απατεώνες και θα υπέμεναν μεγάλη αναστάτωση. Επιπλέον, πολλοί από αυτούς δεν είχαν επισκεφτεί ποτέ κάποια ψυχιατρική πτέρυγα. Ακόμα κι εκείνοι που είχαν επισκεφτεί, ένοιωθαν εντούτοις κάποιον γνήσιο φόβο για το τι θα μπορούσε να τους συμβεί. Η νευρικότητά τους, επομένως, ήταν αρκούντως αρμόζουσα εμπρός στο νέο δεδομένο του νοσοκομειακού περιβάλλοντος, και υποχώρησε τάχιστα.

Πέρα από αυτή τη σύντομη νευρικότητα, ο ψευδοασθενής συμπεριφερόταν στην πτέρυγα όπως θα συμπεριφερόταν “φυσιολογικά”. Ο ψευδοασθενής μιλούσε στους ασθενείς και στο προσωπικό όπως θα έκανε κάτω από συνηθισμένες περιστάσεις. Επειδή υπάρχουν ασυνήθιστα λίγα πράγματα να κάνεις σε μια ψυχιατρική πτέρυγα, προσπαθούσε να ξεκινήσει συζητήσεις με άλλους. Όταν τον ρωτούσε το προσωπικό πώς αισθάνεται, έδειχνε ότι ήταν καλά, ότι δεν είχε πλέον συμπτώματα. Ανταποκρινόταν στις οδηγίες από τους φροντιστές, στις κλήσεις για φαρμακευτική αγωγή (την οποία δεν κατάπιναν) και στις οδηγίες στην αίθουσα εστίασης. Πέρα από αυτές τις δραστηριότητες οι οποίες ήταν διαθέσιμες στην πτέρυγα εισαγωγών, περνούσε το χρόνο του καταγράφοντας τις παρατηρήσεις του για την πτέρυγα, τους ασθενείς της και το προσωπικό. Αρχικά αυτές οι σημειώσεις γράφονταν “κρυφά”, αλλά όταν σύντομα έγινε ξεκάθαρο ότι δεν ενδιαφερόταν κανένας, γράφονταν κατόπιν σε κανονικά φύλλα χαρτιού σε δημόσια μέρη όπως η αίθουσα ημέρας. Αυτές οι δραστηριότητες δεν κρατήθηκαν μυστικές.

Ο ψευδοασθενής, όπως ακριβώς κι ένας πραγματικός ψυχιατρικός ασθενής, εισαγόταν στο νοσοκομείο δίχως προηγούμενη γνώση πότε θα εξαχθεί. Στον καθένα ειπώθηκε ότι θα έπρεπε να βγει με τα δικά του μέσα, ουσιαστικά πείθοντας το προσωπικό ότι ήταν λογικός. Το ψυχολογικό στρες που σχετιζόταν με την παραμονή στο νοσοκομείο ήταν σημαντικό και όλοι εκτός από έναν από τους ψευδοασθενείς επιθυμούσαν να τους γίνει εξαγωγή σχεδόν αμέσως μετά την εισαγωγή τους. Είχαν, επομένως, κίνητρα όχι μόνο να συμπεριφέρονται λογικά, αλλά να είναι υποδείγματα συνεργασίας. Το ότι η συμπεριφορά τους δεν ήταν καθ’ οιονδήποτε τρόπο αποδιοργανωτική επιβεβαιώνεται από τις αναφορές των νοσοκόμων, οι οποίες έχουν αποκτηθεί για τους περισσότερους ασθενείς. Αυτές οι αναφορές δείχνουν σταθερά ότι οι ασθενείς ήταν “φιλικοί”, “συνεργάσιμοι” και “δεν επιδείκνυαν μη φυσιολογικά σημάδια”.

Οι φυσιολογικοί δεν ανιχνεύονται ως λογικοί

Αντίθετα, υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις ότι, από τη στιγμή που βαπτίστηκε σχιζοφρενής, ο ψευδοασθενής παρέμεινε με την ταμπέλα αυτή προσκολλημένη πάνω του. Εφόσον ο ψευδοασθενής επρόκειτο να βγει από το νοσοκομείο, φυσικά έπρεπε να είναι “σε ύφεση”. Αλλά δεν ήταν λογικός, και κατά την άποψη του ιδρύματος, δεν υπήρξε ποτέ λογικός.

Παρά τη δημόσια “επίδειξη” της λογικής τους, οι ψευδοασθενείς δεν ανιχνεύθηκαν ποτέ. Μπήκαν στο νοσοκομείο, εξαιρουμένης μίας περίπτωσης, με διάγνωση σχιζοφρένειας [10], και όλοι απολύθηκαν με διάγνωση σχιζοφρένειας “σε ύφεση”. Η ταμπέλα “σε ύφεση” δεν θα έπρεπε σε καμία περίπτωση να αποπεμφθεί ως τυπικότητα, μιας και δεν υπήρξε οποιαδήποτε αμφιβολία σε καμία περίοδο της παραμονής στο νοσοκομείο για την προσομοίωση των ψευδοασθενών. Ούτε υπάρχουν ενδείξεις στα αρχεία του νοσοκομείου ότι η κατάσταση των ψευδοασθενών ήταν ύποπτη. Αντίθετα, υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις ότι, από τη στιγμή που βαπτίστηκε σχιζοφρενής, ο ψευδοασθενής παρέμεινε με την ταμπέλα αυτή προσκολλημένη πάνω του. Εφόσον ο ψευδοασθενής επρόκειτο να βγει από το νοσοκομείο, φυσικά έπρεπε να είναι “σε ύφεση”. Αλλά δεν ήταν λογικός, και κατά την άποψη του ιδρύματος, δεν υπήρξε ποτέ λογικός.

Η ενιαία αποτυχία να αναγνωριστεί η σωφροσύνη δεν μπορεί να αποδοθεί στην ποιότητα των νοσοκομείων, γιατί, παρ’ όλες τις σημαντικές διαφοροποιήσεις μεταξύ τους, αρκετά θεωρούταν άριστα. Ούτε μπορεί να ισχυριστεί κανείς ότι απλά δεν υπήρχε αρκετός χρόνος για να παρατηρηθούν οι ψευδοασθενείς. Ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο κυμάνθηκε από 7 έως 52 ημέρες, με μέσο όρο 19 ημέρες. Οι ψευδοασθενείς δεν παρατηρήθηκαν επιμελώς, στην πραγματικότητα, αλλά αυτή η αποτυχία δείχνει περισσότερα για τις παραδόσεις εντός των ψυχιατρικών νοσοκομείων παρά για την έλλειψη ευκαιριών.

Τέλος, δεν μπορεί να ειπωθεί ότι η αποτυχία αναγνώρισης της σωφροσύνης των ψευδοασθενών οφειλόταν στο γεγονός ότι δεν συμπεριφέρονταν λογικά. Ενώ υπήρχε ξεκάθαρα κάποια ένταση παρούσα σε όλους τους, οι ημερήσιοι επισκέπτες τους δεν μπορούσαν να εντοπίσουν σοβαρές επιπτώσεις στη συμπεριφορά – ούτε, πράγματι, μπορούσαν να το κάνουν οι λοιποί ασθενείς. Ήταν αρκετά σύνηθες να “εντοπίζουν” οι ασθενείς τη λογική των ψευδοασθενών. Κατά τη διάρκεια των τριών πρώτων παραμονών στο νοσοκομείο, όπου κρατήθηκαν ακριβή αρχεία, 35 από ένα σύνολο 118 ασθενών στην πτέρυγα εισαγωγών εξέφρασαν τις υποψίες τους, ορισμένοι έντονα. “Δεν είσαι τρελός. Είσαι δημοσιογράφος ή καθηγητής (αναφερόμενοι στη διαρκή καταγραφή σε σημειώσεις). Ελέγχεις το νοσοκομείο”. Ενώ οι περισσότεροι ασθενείς πείστηκαν από την επιμονή των ψευδοασθενών ότι ήταν άρρωστοι πριν μπουν μέσα αλλά τώρα ήταν καλά, ορισμένοι συνέχιζαν να πιστεύουν ότι ο ψευδοασθενής ήταν λογικός σε όλη τη διάρκεια. Το γεγονός ότι οι ασθενείς συχνά αναγνώριζαν τη φυσιολογικότητα ενώ το προσωπικό όχι, εγείρει σημαντικά ερωτήματα.

Αποτυχία εντοπισμού της λογικής κατά τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι οι γιατροί λειτουργούν κάτω από μια ισχυρή προκατάληψη προς αυτό που οι στατιστικολόγοι ονομάζουν σφάλμα Τύπου 2 [5]. Αυτό σημαίνει ότι οι ιατροί κλίνουν περισσότερο να χαρακτηρίσουν ένα υγιές άτομο ως ασθενή (εσφαλμένο θετικό, Τύπος 2) παρά να χαρακτηρίσουν ένα ασθενές άτομο ως υγιές (εσφαλμένο αρνητικό, Τύπος 1). Οι λόγοι για τους οποίους γίνεται αυτό δεν είναι δύσκολο να βρεθούν: είναι ξεκάθαρα πιο επικίνδυνο να ξεφύγει στη διάγνωση η ασθένεια παρά η υγεία. Καλύτερα να σφάλουμε προς τη μεριά της επιφύλαξης, να υποψιαζόμαστε την ασθένεια ακόμα και ανάμεσα στους υγιείς.

Αλλά αυτά που ισχύουν για την ιατρική δεν ισχύουν το ίδιο καλά για την ψυχιατρική. Οι ιατρικές ασθένειες, αν και ατυχείς, δεν είναι κοινά εξευτελιστικές. Οι ψυχιατρικές διαγνώσεις, αντίθετα, φέρουν μαζί τους προσωπικό, νομικό και κοινωνικό στίγμα [12]. Ήταν επομένως σημαντικό να δούμε αν η τάση προς τη διάγνωση των λογικών ως παραφρόνων θα μπορούσε να αντιστραφεί. Το επόμενο πείραμα διεξήχθη σε ένα ερευνητικό και εκπαιδευτικό νοσοκομείο το προσωπικό του οποίου είχε ακούσει για αυτά τα ευρήματα αλλά αμφέβαλλε ότι τέτοια σφάλματα θα μπορούσαν να συμβούν στο δικό τους νοσοκομείο. Το προσωπικό ενημερώθηκε ότι κάποια στιγμή μέσα στους επόμενους τρεις μήνες, ένας ή περισσότεροι ψευδοασθενείς θα προσπαθούσαν να εισαχθούν στο ψυχιατρικό νοσοκομείο. Ζητήθηκε από κάθε μέλος του προσωπικού να αξιολογήσει κάθε ασθενή που εμφανιζόταν στις εισαγωγές ή την πτέρυγα ανάλογα με την πιθανότητα ο ασθενής να είναι ψευδοασθενής. Χρησιμοποιήθηκε μια 10βάθμια κλίμακα, με το 1 και το 2 να δείχνουν ισχυρή βεβαιότητα ότι ο ασθενής ήταν ψευδοασθενής.

Συλλέχθηκαν αξιολογήσεις για 193 ασθενείς που εισήχθησαν για ψυχιατρική θεραπεία. Ζητήθηκαν αξιολογήσεις από όλο το προσωπικό που είχε συνεχή επαφή ή κύρια υπευθυνότητα για τον ασθενή – φροντιστές, νοσοκόμες, ψυχίατροι, ιατροί και ψυχολόγοι. Υπήρξε ο ισχυρισμός, με μεγάλη βεβαιότητα, τουλάχιστον από ένα μέλος του προσωπικού, ότι 41 ασθενείς ήταν ψευδοασθενείς. 23 θεωρήθηκαν ύποπτοι τουλάχιστον από έναν ψυχίατρο. 19 θεωρήθηκαν ύποπτοι από έναν ψυχίατριο και ένα ακόμα μέλος του προσωπικού. Στην πραγματικότητα, δεν παρουσιάστηκε κανέναν αυθεντικός ψευδοασθενής (τουλάχιστον από την ομάδα μου) κατά την περίοδο εκείνη.

Το πείραμα είναι διδακτικό. Δείχνει ότι η τάση να προσδιορίζονται λογικοί άνθρωποι ως παράφρονες μπορεί να αντιστραφεί όταν το τίμημα (σε αυτή την περίπτωση, το κύρος και η διαγνωστική οξύνοια) είναι υψηλό. Αλλά τι μπορεί να ειπωθεί για τους 19 ανθρώπους που ήταν ύποπτοι ότι ήταν “λογικοί” από έναν ψυχίατρο και ένα άλλο μέλος του προσωπικού; Ήταν αυτοί οι άνθρωποι πραγματικά “λογικοί” ή επρόκειτο για την περίπτωση όπου κατά την πορεία να αποφευχθεί το σφάλμα Τύπου 2 το προσωπικό έτεινε να κάνει περισσότερα σφάλματα της πρώτης κατηγορίας – αποκαλώντας τους τρελούς “σώφρονες”; Δεν υπάρχει τρόπος να το γνωρίζουμε. Αλλά ένα πράγμα είναι βέβαιο: κάθε διαγνωστική διαδικασία που υποκύπτει υπερβολικά πρόθυμα σε ογκώδη λάθη αυτού του είδους δεν μπορεί να είναι πολύ αξιόπιστη.

Η επιμονή των ψυχοδιαγνωστικών ετικετών

Πέρα από την τάση να αποκαλούν τους υγιείς άρρωστους – μια τάση που εξηγεί καλύτερα τη διαγνωστική συμπεριφορά κατά την εισαγωγή παρά μια τέτοια συμπεριφορά μετά από μακρά χρονική περίοδο έκθεσης – τα δεδομένα μιλούν για τον τεράστιο ρόλο των ετικετών στην ψυχιατρική αξιολόγηση. Από τη στιγμή που θα χαρακτηριστεί ως σχιζοφρενής, δεν υπάρχει τίποτα που να μπορεί να κάνει ο ψευδοασθενής για να υπερβεί την ετικέτα. Η ετικέτα χρωματίζει εμβριθώς τις αντιλήψεις των άλλων για τον ίδιο και τη συμπεριφορά του.

Από μια άποψη, αυτά τα δεδομένα δεν προκαλούν μεγάλη έκπληξη, γιατί είναι γνωστό εδώ και πολύ καιρό ότι τα στοιχεία αποκτούν νόημα από το πλαίσιο στο οποίο συμβαίνουν. Η Gestalt ψυχολογία έθεσε έντονα αυτό το ζήτημα και ο Asch [13] επέδειξε ότι υπάρχουν “κεντρικά” χαρακτηριστικά της προσωπικότητας (όπως το “θερμός” σε αντίθεση με το “ψυχρός”) τα οποία είναι τόσο ισχυρά ώστε να χρωματίζουν σημαντικά το νόημα άλλων πληροφοριών κατά το σχηματισμό μιας εντύπωσης μιας δεδομένης προσωπικότητας [14]. “Παράφρων”, “σχιζοφρενής”, “μανιοκαταθλιπτικός” και “τρελός” είναι πιθανά ανάμεσα στα ισχυρότερα από αυτά τα κεντρικά χαρακτηριστικά. Από τη στιγμή που κάποιο άτομο χαρακτηριστεί μη φυσιολογικό, όλες οι υπόλοιπες συμπεριφορές και χαρακτηριστικά του χρωματίζονται από αυτή την ταμπέλα. Πράγματι, αυτή η ταμπέλα είναι τόσο ισχυρή ώστε πολλές από τις φυσιολογικές συμπεριφορές των ψευδοασθενών παραβλέφθηκαν εντελώς ή παρερμηνεύθηκαν βαθιά. Μερικά παραδείγματα ίσως αποσαφηνίσουν αυτό το ζήτημα.

Νωρίτερα, υπέδειξα ότι δεν υπήρχαν αλλαγές στην προσωπική ιστορία και την τωρινή κατάσταση των ψευδοασθενών πέρα από αυτή του ονόματος, της επαγγελματικής κατάστασης και, όπου ήταν αναγκαίο, του επαγγέλματος. Κατά τα άλλα, παρουσιάστηκε μια φιλαλήθης περιγραφή της προσωπικής ιστορίας και περιστατικών. Αυτά τα περιστατικά δεν ήταν ψυχωσικά. Πώς τροποποιήθηκαν σύμφωνα με τη διάγνωση, με τέτοιον τρόπο ώστε να βρεθούν σε συμφωνία με τις περιστάσεις της ζωής του ψευδοασθενούς, όπως περιγραφόταν από αυτόν;

Απ’ όσο μπορώ να καθορίσω, οι διαγνώσεις δεν επηρεάστηκαν καθ’ οιονδήποτε τρόπο από τη σχετική υγεία των περιστάσεων στη ζωή του ψευδοασθενή. Αντίθετα, συνέβη το αντίθετο: η αντίληψη των περιστάσεών του σχηματίστηκε εξ ολοκλήρου από τη διάγνωση. Ένα καθαρό παράδειγμα μιας τέτοιας μετάφρασης βρίσκεται στην περίπτωση του ψευδοασθενούς που είχε κάποτε μια στενή σχέση με τη μητέρα του αλλά ήταν μάλλον απομακρυσμένος από τον πατέρα του κατά την πρώιμη παιδική ηλικία του. Κατά τη διάρκεια της εφηβείας και μετά, όμως, ο πατέρας του έγινε ένας στενός φίλος, ενώ η σχέση με τη μητέρα του ψυχράθηκε. Η τωρινή κατάσταση με τη σύζυγό του ήταν χαρακτηριστικά στενή και θερμή. Εκτός από περιστασιακές θυμωμένες λεκτικές ανταλλαγές, η τριβή ήταν ελάχιστη. Τα παιδιά ουσιαστικά δεν είχαν ξυλοδαρθεί ποτέ. Σίγουρα δεν υπάρχει τίποτα ιδιαίτερα παθολογικό σε μια τέτοια ιστορία. Πράγματι, πολλοί αναγνώστες μπορεί να βλέπουν ένα παρόμοιο μοτίβο στις δικές τους εμπειρίες, δίχως σημαντικά δηλητηριώδεις επιπτώσεις. Παρατηρήστε, όμως, πώς μια τέτοια ιστορία μεταφράστηκε στο ψυχοπαθολογικό πλαίσιο, με το απόσπασμα να είναι από τη σύνοψη περιστατικού που ετοιμάστηκε μετά την εξαγωγή του ασθενούς.

Αυτός ο λευκός 39χρονος άντρας… επιδεικνύει μια μακρά ιστορία σημαντικής αμφιθυμίας στις στενές σχέσεις, η οποία ξεκινά στην πρώιμη παιδική ηλικία. Μια θερμή σχέση με τη μητέρα του ψυχραίνεται κατά την εφηβεία του. Μια απόμακρη σχέση με τον πατέρα του περιγράφεται ότι καθίσταται πολύ έντονη. Η συναισθηματική σταθερότητα είναι απούσα. Οι προσπάθειές του να ελέγξει τη συναισθηματικότητα με τη γυναίκα και τα παιδιά του υπογραμμίζονται από οργισμένες εκρήξεις και, στην περίπτωση των παιδιών, ξυλοδαρμό. Και ενώ λέει ότι έχει αρκετούς καλούς φίλους, αισθάνεται κανείς μια αμφιθυμία ενσωματωμένη και σε εκείνες τις σχέσεις…

Τα δεδομένα της περίπτωσης παραμορφώθηκαν εκ προθέσεως από το προσωπικό ώστε να επιτευχθεί συνέπεια με μια δημοφιλή θεωρία των δυναμικών μιας σχιζοφρενικής αντίδρασης [15]. Δεν υπήρχε τίποτα αμφίθυμης φύσης στην περιγραφή των σχέσεων με τους γονείς, τη σύζυγο ή τους φίλους. Στο βαθμό που αυτή η αμφιθυμία μπορούσε να προκύψει ως συμπέρασμα, πιθανά δεν ήταν μεγαλύτερη από αυτή που βρίσκεται σε όλες τις ανθρώπινες σχέσεις. Αληθεύει ότι οι σχέσεις του ψευδοασθενούς με τους γονείς του μεταβλήθηκαν με το πέρασμα του χρόνου, αλλά στο κοινό πλαίσιο αυτό δύσκολα θα ήταν αξιοσημείωτο – στην πραγματικότητα θα μπορούσε κάλλιστα να είναι αναμενόμενο. Ξεκάθαρα, το νόημα που αποδίδονταν στα λόγια του (δηλαδή, αμφιθυμία, συναισθηματική αστάθεια) καθοριζόταν από τη διάγνωση: σχιζοφρένεια. Θα είχε αποδοθεί ένα τελείως διαφορετικό νόημα αν ήταν γνωστό ότι ο άντρας ήταν “φυσιολογικός”.

Όλοι οι ψευδοασθενείς κρατούσαν εκτεταμένες σημειώσεις δημόσια. Κάτω από συνηθισμένες περιστάσεις, τέτοια συμπεριφορά θα είχε εγείρει ερωτήματα στο μυαλό των παρατηρητών, όπως, πράγματι, συνέβη μεταξύ των ασθενών. Πράγματι, έδειχνε τόσο βέβαιο ότι οι σημειώσεις θα κινούσαν υποψίες ώστε λαμβάνονταν περίπλοκες προφυλάξεις για να αφαιρεθούν από την πτέρυγα κάθε μέρα. Αλλά οι προφυλάξεις αποδείχτηκαν μη αναγκαίες. Το πλησιέστερο που ήρθε οποιοδήποτε μέλος του προσωπικού στην εξέταση εκείνων των σημειώσεων ήταν όταν ένας ψευδοασθενής ρώτησε τον ιατρό του τι είδους αγωγή λάμβανε και άρχισε να καταγράφει την απάντηση. “Δεν χρειάζεται να το γράψεις”, του ειπώθηκε ευγενικά. “Αν δυσκολεύεσαι να το θυμηθείς, απλά ρώτα με ξανά”.

Αφού δεν τέθηκαν ερωτήσεις στους ψευδοασθενείς, τότε πώς ερμηνεύτηκε το γράψιμό τους; Τα αρχεία των νοσοκόμων για τρεις ασθενείς υποδεικνύουν ότι το γράψιμο αντιμετωπιζόταν ως όψη της παθολογικής συμπεριφοράς τους. “Ο ασθενής ασχολείται με συμπεριφορά γραψίματος” ήταν το καθημερινό σχόλιο της νοσοκόμας για έναν από τους ψευδοασθενείς που δεν ερωτήθηκε ποτέ για το γράψιμό του. Δεδομένου ότι ο ασθενής είναι στο νοσοκομείο, πρέπει να είναι ψυχολογικά διαταραγμένος. Και δεδομένου ότι είναι διαταραγμένος, το συνεχές γράψιμο πρέπει να είναι συμπεριφορική εκδήλωση αυτής της διαταραχής, ίσως ένα υποσύνολο των καταναγκαστικών συμπεριφορών που ορισμένες φορές συσχετίζονται με τη σχιζοφρένεια.

Ένα σιωπηρό χαρακτηριστικό της ψυχιατρικής διάγνωσης είναι ότι εντοπίζει τις πηγές της παρέκκλισης εντός του ατόμου και μόνο σπάνια εντός του συμπλέγματος των ερεθισμάτων που τον τριγυρίζουν. Επομένως, οι συμπεριφορές που διεγείρονται από το περιβάλλον συχνά αποδίδονται λανθασμένα στη διαταραχή του ασθενή. Για παράδειγμα, μια ευγενική νοσοκόμα βρήκε έναν ψευδοασθενή να βηματίζει τους μακριούς διαδρόμους του νοσοκομείου. “Νευρικός, κ. Χ;” ρώτησε. “Όχι, βαριεστημένος”, απάντησε.

Σε μια ομάδα νεαρών ενοίκων υπέδειξε ότι μια τέτοια συμπεριφορά ήταν χαρακτηριστική της στοματικής φύσης του συνδρόμου. Δεν φάνηκε να σκέφτηκε ποτέ ότι υπάρχουν ελάχιστα πράγματα να προσμένεις σε ένα ψυχιατρικό νοσοκομείο πέρα από το φαΐ

Οι σημειώσεις που κρατήθηκαν από τους ψευδοασθενείς είναι γεμάτες από συμπεριφορές ασθενών που παρερμηνεύθηκαν από προσωπικό που είχε κάθε καλή θέληση. Συχνά, κάποιος ασθενής θα γινόταν “έξω φρενών” γιατί, εν γνώσει ή άθελά του, τον είχε κακομεταχειριστεί κάποιος, ας πούμε, φροντιστής. Η νοσοκόμα που εισερχόταν στο σκηνικό σπάνια θα ρωτούσε έστω και τροχάδην για τα περιβαλλοντικά ερεθίσματα της συμπεριφοράς του ασθενούς. Αντίθετα, θεωρούσε ότι η αναστάτωσή του προερχόταν από την παθολογία του, όχι από τις παρούσες αλληλεπιδράσεις με άλλα μέλη του προσωπικού. Περιστασιακά, το προσωπικό μπορεί να θεωρούσε ότι η οικογένεια του ασθενή (ειδικά όταν τον είχαν επισκεφτεί πρόσφατα) ή άλλοι ασθενείς είχαν προκαλέσει την έκρηξη. Αλλά ποτέ δεν βρέθηκε το προσωπικό να θεωρεί ότι ένας από αυτούς ή δομή του νοσοκομείου είχε να κάνει οτιδήποτε με τη συμπεριφορά ενός ασθενούς. Ένας ψυχίατρος κατέδειξε μία ομάδα ασθενών που κάθονταν έξω από την είσοδο της καφετέριας μισή ώρα πριν την ώρα του γεύματος. Σε μια ομάδα νεαρών ενοίκων υπέδειξε ότι μια τέτοια συμπεριφορά ήταν χαρακτηριστική της στοματικής φύσης του συνδρόμου. Δεν φάνηκε να σκέφτηκε ποτέ ότι υπάρχουν ελάχιστα πράγματα να προσμένεις σε ένα ψυχιατρικό νοσοκομείο πέρα από το φαΐ.

Μια ψυχιατρική ταμπέλα έχει τη δική της ζωή και επιρροή. Από τη στιγμή που έχει σχηματιστεί η εντύπωση ότι ο ασθενής είναι σχιζοφρενής, το αναμενόμενο είναι ότι θα συνεχίσει να είναι σχιζοφρενής. Όταν περάσει ικανός χρόνος, κατά τον οποίο ο ασθενής δεν έχει κάνει κάτι αλλόκοτο, θεωρείται ότι είναι σε ύφεση και διαθέσιμος για εξιτήριο. Αλλά η ταμπέλα επιζεί του εξιτηρίου, με την ανεπιβεβαίωτη προσδοκία ότι θα συμπεριφερθεί ως σχιζοφρενής ξανά. Τέτοιες ταμπέλες, που απονέμονται από επαγγελματίες της ψυχικής υγείας, έχουν τόση επίδραση στον ασθενή όσο κι τους συγγενείς και φίλους του, που δεν θα έπρεπε να εκπλήσσει κάποιον ότι η διάγνωση λειτουργεί για όλους ως μια αυτο-εκπληρούμενη προφητεία. Τελικά, ο ίδιος ο ασθενής αποδέχεται τη διάγνωση, με όλα τα επιπλέον νοήματα και προσδοκίες της, και συμπεριφέρεται ανάλογα [5].

Τα συμπεράσματα που προκύπτουν από αυτά τα ζητήματα είναι αρκετά απλά. Όπως έχουν ήδη επιδείξει οι Zigler και Phillips ότι υπάρχει τεράστια αλληλοεπικάλυψη στα συμπτώματα που παρουσιάζονται από ασθενείς που έχουν διάφορες διαγνώσεις [16], έτσι υπάρχει και τεράστια αλληλοεπικάλυψη στις συμπεριφορές των λογικών και των παραφρόνων. Οι λογικοί δεν είμαστε “λογικοί” όλη την ώρα. Χάνουμε την ψυχραιμία μας “για ψύλλου πήδημα”. Περιστασιακά καταθλιβόμαστε ή αγχωνόμαστε, ξανά δίχως ιδιαίτερη αιτία. Και μπορεί να δυσκολευόμαστε να τα πηγαίνουμε καλά με τον έναν ή τον άλλον – ξανά δίχως κανένα λόγο που να μπορούμε να ορίσουμε. Παρομοίως, οι παράφρονες δεν είναι πάντα παράφρονες. Πράγματι, ήταν η εντύπωση που είχαν οι ψευδοασθενείς καθώς ζούσαν μαζί τους ήταν ότι ήταν λογικοί για μεγάλες χρονικές περιόδους – ότι οι αλλόκοτες συμπεριφορές πάνω στις οποίες κατ’ ισχυρισμό βασίστηκαν οι διαγνώσεις τους αποτελούσαν μόνο ένα μικρό κλάσμα της συνολικής συμπεριφοράς τους. Αν δεν έχει νόημα να βάζουμε στον εαυτό μας την ταμπέλα του μόνιμα κατεθλιμμένου βασιζόμενοι σε μια περιστασιακή κατάθλιψη, τότε απαιτούνται καλύτερες αποδείξεις από όσες είναι διαθέσιμες προς το παρόν για να χαρακτηριστούν όλοι οι ασθενείς παράφρονες ή σχιζοφρενείς στη βάση αλλόκοτων συμπεριφορών ή πεποιθήσεων. Δείχνει πιο χρήσιμο, όπως έχει υποδείξει ο Mischel [17], να περιορίζουμε τις συζητήσεις μας σε συμπεριφορές, τα ερεθίσματα που τις προκαλούν και τις συσχετίσεις τους.

Δεν είναι γνωστό γιατί εμφανίζονται έντονες εντυπώσεις χαρακτηριστικών της προσωπικότητας, όπως “τρελός” ή “παράφρων”. Είναι κατανοητό, όταν οι πηγές και τα ερεθίσματα που προκαλούν μια συμπεριφορά είναι μακρινά ή άγνωστα, ή όταν η συμπεριφορά μάς εντυπώνεται ως αμετάβλητη, τότε να προκύπτουν ταμπέλες για τα χαρακτηριστικά. Όταν, από την άλλη, οι πηγές και τα ερεθίσματα είναι γνωστά και διαθέσιμα, ο λόγος περιορίζεται στην ίδια τη συμπεριφορά. Έτσι, μπορεί να έχω παραισθήσεις γιατί κοιμάμαι, ή μπορεί να έχω παραισθήσεις γιατί κατάπια ένα παράξενο χάπι. Αλλά όταν τα ερεθίσματα για τις παραισθήσεις μου είναι άγνωστα, αυτό αποκαλείται τρέλα, ή σχιζοφρένεια – λες και αυτό το συμπέρασμα είναι κατά τρόπο τινά τόσο διαφωτιστικό όσο και τα άλλα.

Η εμπειρία της παραμονής σε ψυχιατρικό νοσοκομείο

Ο όρος “ψυχική ασθένεια” έχει πρόσφατη προέλευση. Επινοήθηκε από ανθρώπους που ήταν ανθρωπιστές στις κλίσεις τους και οι οποίοι ήθελαν πάρα πολύ να διαχωρίσουν τη θέση (και την συμπόνια του κοινού) για τους ψυχολογικά διαταραγμένους από αυτή των μαγισσών και των “παλαβών” σε μια θέση που θα ήταν παρόμοια με αυτή των σωματικά ασθενών. Και γνώρισαν τουλάχιστον εν μέρει επιτυχία, μιας και η θεραπεία των ψυχικά ασθενών έχει βελτιωθεί σημαντικά με την πάροδο των χρόνων. Αλλά ενώ η θεραπεία έχει βελτιωθεί, είναι αμφίβολο ότι ο κόσμος πραγματικά θεωρεί τον ψυχικά ασθενή με τον ίδιο τρόπο που βλέπει τον σωματικά ασθενή. Ένα σπασμένο πόδι είναι κάτι από το οποίο αναρρώνεις, αλλά η ψυχική ασθένεια κατ’ ισχυρισμό διαρκεί για πάντα [18]. Ένα σπασμένο πόδι δεν απειλεί τον παρατηρητή, αλλά ένας τρελός σχιζοφρενής; Υπάρχει πλέον μια σειρά από στοιχεία ότι η στάση απέναντι στους ψυχικά ασθενείς χαρακτηρίζεται από φόβο, εχθρότητα, επιφυλακτικότητα, υποψία και τρόμο [19]. Οι ψυχικά ασθενείς είναι οι λεπροί της κοινωνίας.

Ότι τέτοιες θέσεις μολύνουν τον γενικό πληθυσμό δεν προκαλεί πιθανόν εντύπωση, παρά μόνον ανησυχία. Αλλά το ότι επηρεάζουν τους επαγγελματίες – φροντιστές, νοσοκόμες, ιατρούς, ψυχολόγους και κοινωνικούς λειτουργούς – οι οποίοι θεραπεύουν και ασχολούνται με τους ψυχικά ασθενείς είναι περισσότερο ανησυχητικό, και γιατί τέτοιες θέσεις είναι αυταπόδεικτα ολέθριες και γιατί είναι δίχως επίγνωση. Οι περισσότεροι επαγγελματίες στον τομέα της ψυχικής υγείας θα επέμεναν ότι δείχνουν συμπόνια προς τον ψυχικά ασθενή, ότι ούτε τον αποφεύγουν ούτε είναι εχθρικοί απέναντί του. Αλλά πιθανότερο είναι ότι τις σχέσεις τους με τους ψυχιατρικούς ασθενείς χαρακτηρίζει μια εξαιρετική αμφιθυμία, τέτοια ώστε οι δεδηλωμένες παρορμήσεις τους να είναι μόνο μέρος της συνολικής θέσης τους. Οι αρνητικές θέσεις είναι υπαρκτές εκεί επίσης και μπορούν εύκολα να ανιχνευτούν. Τέτοιες θέσεις δεν θα έπρεπε να μας ξαφνιάζουν. Είναι τα φυσικά βλαστάρια των ετικετών που φορούν οι ασθενείς και των τόπων στους οποίους βρίσκονται.

Θεωρήστε τη δομή του τυπικού ψυχιατρικού νοσοκομείου. Το προσωπικό και οι ασθενείς είναι αυστηρά διαχωρισμένοι. Το προσωπικό έχει το δικό του χώρο όπου ζει, συμπεριλαμβανομένων των εγκαταστάσεων σίτισης, μπάνιων και χώρων συνάθροισης. Οι ορισμένες με γυαλί περιοχές που περικλείουν τον επαγγελματικό προσωπικό, τις οποίες οι ψευδοασθενείς έφτασαν να αποκαλούν “το κλουβί”, ξεχωρίζουν σε κάθε αίθουσα ημέρας. Το προσωπικό εμφανίζεται κυρίως για λόγους φροντίδας – να δώσει φάρμακα, να διεξάγει θεραπεία ή ομαδικές συναντήσεις, να δώσει οδηγίες ή να επιπλήξει κάποιον ασθενή. Κατά τα άλλα, το προσωπικό παραμένει συγκεντρωμένο μόνο του, σχεδόν σαν η διαταραχή που προσβάλλει την εποπτεία τους είναι με κάποιον τρόπο κολλητική.

Είναι τόσο πολύ ο κανόνας ο διαχωρισμός ασθενών-προσωπικού ώστε, για τέσσερα δημόσια νοσοκομεία στα οποία υπήρξε προσπάθεια να μετρηθεί ο βαθμός στον οποίο αναμιγνύονται το προσωπικό και οι ασθενείς, ήταν απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί “ο χρόνος έξω από το κλουβί προσωπικού” ως το επιχειρησιακός τρόπος μέτρησης. Ενώ δεν ίσχυε ότι όλος ο χρόνος εκτός του κλουβιού διατίθονταν για αλληλεπίδραση με τους ασθενείς (οι φροντιστές, για παράδειγμα, θα εξέρχονταν περιστασιακά για να παρακολουθήσουν τηλεόραση στο δωμάτιο ημέρας), ήταν ο μόνος τρόπος με τον οποίο μπορούσε κανείς να συλλέξει αξιόπιστες πληροφορίες για μέτρηση.

Ο μέσος χρόνος που πέρασαν οι φροντιστές εκτός κλουβιού ήταν 11,3% (εύρος, 3 έως 52%). Αυτό το νούμερο δεν αντιπροσωπεύει μόνο τον χρόνο που πέρασαν αναμειγνυόμενοι με τους ασθενείς, αλλά περιλαμβάνει επίσης χρόνο που ξοδεύτηκε για εργασίες όπως το δίπλωμα των πλυμένων ρούχων, η επίβλεψη των ασθενών όταν ξυρίζονταν, καθοδήγηση κατά την καθαριότητα της πτέρυγας και αποστολή ασθενών σε δραστηριότητες εκτός πτέρυγας. Σπάνιος ήταν ο φροντιστής που περνούσε χρόνο μιλώντας με τους ασθενείς ή παίζοντας μαζί τους. Αποδείχτηκε αδύνατον να αποκτηθεί ένας “ποσοστιαίος χρόνος ανάμιξης” για τις νοσοκόμες, καθώς ο χρόνος που περνούσαν έξω από το κλουβί ήταν υπερβολικά σύντομος. Αντίθετα, μετρήσαμε περιπτώσεις εξόδου από το κλουβί. Κατά μέσο όρο, οι νοσοκόμες ημέρας έβγαιναν από το κλουβί 11,5 φορές ανά βάρδια, συμπεριλαμβανομένων των φορών που εγκατέλειπαν τελείως την πτέρυγα (εύρος, 4 έως 39 φορές). Οι νοσοκόμες αργά το απόγευμα και τη νύχτα ήταν ακόμα λιγότερο διαθέσιμες, εμφανιζόμενες κατά μέσο όρο 9,4 φορές ανά βάρδια (εύρος, 4 έως 41 φορές). Τα δεδομένα για τις νοσοκόμες νωρίς το πρωί, που συνήθως έφταναν μετά τα μεσάνυχτα και αναχωρούσαν στις 8 π.μ., δεν είναι διαθέσιμα γιατί οι ασθενείς κοιμούνταν κατά το μεγαλύτερο μέρος αυτής της περιόδου.

Οι ιατροί, ειδικά οι ψυχίατροι, ήταν ακόμα λιγότερο διαθέσιμοι. Σπάνια τους έβλεπαν στις πτέρυγες. Το πιο σύνηθες ήταν να τους βλέπουν όταν κατέφθαναν και όταν αναχωρούσαν, με τον εναπομείναντα χρόνο να τον ξοδεύουν στα γραφεία τους ή στο κλουβί. Κατά μέσο όρο, οι ιατροί εμφανίζονταν στην πτέρυγα 6,7 φορές την ημέρα (εύρος, 1 έως 17 φορές). Αποδείχτηκε δύσκολο να υπάρξει ακριβής εκτίμηση από αυτή την άποψη, καθώς οι ιατροί συχνά είχαν ωράριο που τους επέτρεπε να έρχονται και να φεύγουν σε διαφορετικές ώρες.

Τους φροντιστές τους βλέπεις κυρίως μέσα στο κλουβί, μέρος στο οποίο βρίσκονται τα πρότυπα, η δράση και η εξουσία.

Η ιεραρχική οργάνωση του ψυχιατρικού νοσοκομείου έχει ήδη σχολιαστεί [20], αλλά η λανθάνουσα σημασία αυτού του είδους οργάνωσης αξίζει να σημειωθεί ξανά. Εκείνοι με την μεγαλύτερη εξουσία ασχολούνται κατ’ ελάχιστο με τους ασθενείς, κι εκείνοι με τη μικρότερη εξουσία εμπλέκονται περισσότερο απ’ όλους μαζί τους. Θυμηθείτε, όμως, ότι η απόκτηση συμπεριφορών που είναι πρέπουσες για το ρόλο τους συμβαίνει κυρίως μέσα από την παρατήρηση των άλλων, με τους ισχυρότερους να έχουν την μεγαλύτερη επιρροή. Συνεπώς, είναι κατανοητό ότι οι φροντιστές όχι μόνο περνούν περισσότερο χρόνο με τους ασθενείς απ’ ό,τι τα άλλα μέλη του προσωπικού – αυτό απαιτείται από τη θέση τους στην ιεραρχία – αλλά, επίσης, στο βαθμό που μαθαίνουν από τη συμπεριφορά του ανωτέρου τους, ξοδεύουν όσο πιο λίγο χρόνο γίνεται με τους ασθενείς. Τους φροντιστές τους βλέπεις κυρίως μέσα στο κλουβί, μέρος στο οποίο βρίσκονται τα πρότυπα, η δράση και η εξουσία.

Στρέφομαι τώρα σε ένα διαφορετικό σύνολο μελετών, αυτές που ασχολούνται με την αντίδραση του προσωπικού σε επαφή που προκαλείται από τον ασθενή. Είναι γνωστό εδώ και πολύ καιρό ότι ο χρόνος που περνά ένα άτομο μαζί σου μπορεί να είναι δείκτης της σπουδαιότητας που έχεις για αυτό. Αν προκαλεί και διατηρεί επαφή βλέμμα με βλέμμα, υπάρχει λόγος να πιστεύεις ότι λαμβάνει υπόψη τις απαιτήσεις και τις ανάγκες σου. Αν κάνει παύση για να συνομιλήσει ή αν πράγματι σταματά και μιλά, υπάρχει επιπλέον λόγος να συμπεράνεις ότι σου συμπεριφέρεται σαν ξεχωριστό άτομο. Σε τέσσερα νοσοκομεία, οι ψευδοασθενείς προσέγγισαν το μέλος του προσωπικού με ένα αίτημα που είχε την ακόλουθη μορφή: “Με συγχωρείτε, κ. [ή Δρ. ή κα.] Χ, μπορείτε να μου πείτε πότε θα είμαι επιλέξιμος για δικαιώματα προαυλισμού;” (ή “…πότε θα παρουσιαστώ στη συγκέντρωση προσωπικού;” ή “…πότε νομίζετε ότι θα πάρω εξιτήριο;”). Ενώ το περιεχόμενο της ερώτησης ποίκιλλε ανάλογα με την καταλληλότητα του στόχου και τις (φαινομενικές) τρέχουσες ανάγκες του ψευδοασθενή, η μορφή ήταν πάντα μια ευγενική και σχετική αίτηση για πληροφορίες. Δόθηκε φροντίδα να μην πλησιάσουν ποτέ κάποιο συγκεκριμένο μέλος του προσωπικού πάνω από μία φορά την ημέρα, για την περίπτωση που τα μέλη του προσωπικού άρχιζαν να έχουν υποψίες ή να εκνευρίζονται. Εξετάζοντας αυτά τα δεδομένα, θυμηθείτε ότι η συμπεριφορά των ψευδοασθενών δεν ήταν ούτε παράδοξη ούτε αποδιοργανωτική. Θα μπορούσε κάλλιστα κανείς να ξεκινήσει μια καλή συζήτηση μαζί τους.

Τα δεδομένα από αυτά τα πειράματα φαίνονται στον Πίνακα 1, ξεχωριστά για τους ιατρούς (στήλη ένα) και για τις νοσοκόμες και τους φροντιστές (στήλη 2). Οι μικρές διαφορές μεταξύ αυτών των τεσσάρων ιδρυμάτων γίνονται ασήμαντες μπροστά στο μεγάλο βαθμό στον οποίο το προσωπικό απέφυγε να συνεχίσει επαφές που είχε ξεκινήσει ο ασθενής. Κατά μακρόν, η πιο κοινή αντίδραση αποτελούταν είτε από μια σύντομη απάντηση στην ερώτηση, η οποία προσφέρονταν καθώς βρισκόταν “εν κινήσει” και με το κεφάλι απεστραμμένο, ή από καμία απολύτως απάντηση.

Η συνάντηση συχνά έπαιρνε την ακόλουθη παράδοξη μορφή: (ψευδοασθενής) “Με συγχωρείτε, Δρ. Χ. Μπορείτε να μου πείτε πότε θα είμαι επιλέξιμος για δικαιώματα προαυλισμού;” (ιατρός) “Καλημέρα, Ντέηβ. Πώς είσαι σήμερα;” (Συνεχίζει να απομακρύνεται χωρίς να περιμένει μια απάντηση).

Είναι κατατοπιστικό να συγκριθούν αυτά τα δεδομένα με δεδομένα που αποκτήθηκαν πρόσφατα από το Πανεπιστήμιο Stanford. Υπάρχει ο ισχυρισμός ότι μεγάλα και εξέχοντα πανεπιστήμια χαρακτηρίζονται από καθηγητικά σώματα τόσο πολυάσχολα που δεν έχουν χρόνο για τους φοιτητές. Για τη σύγκριση αυτή, μια νεαρή γυναίκα προσέγγισε μεμονωμένα μέλη του καθηγητικού σώματος που έδειχναν να περπατούν με σκοπό κάποια συνάντηση ή υποχρέωση διδασκαλίας και τους ρώτησε τις παρακάτω έξι ερωτήσεις.

“Με συγχωρείτε, μπορείτε να μου δείξετε πού είναι η Αίθουσα Encina; (στην ιατρική σχολή: “…το Κέντρο Κλινικών Μελετών;”)
“Μήπως ξέρετε πού είναι το Fish Annex;” (δεν υπάρχει Fish Annex στο Stanford).
“Διδάσκετε εδώ;”
“Πώς κάνει κανείς αίτηση για να μπει στο κολέγιο;” (στην ιατρική σχολή: “…στην ιατρική σχολή;”)
“Είναι δύσκολο να μπεις;”
“Υπάρχει οικονομική βοήθεια;”
Χωρίς εξαίρεση, όπως μπορεί κανείς να δει στον Πίνακα 1 (στήλη 3), απαντήθηκαν όλες οι ερωτήσεις. Όσο βιαστικοί κι αν ήταν, όλοι όσοι απάντησαν όχι μόνο διατήρησαν επαφή βλέμμα με βλέμμα, αλλά σταμάτησαν ώστε να μιλήσουν. Πράγματι, πολλοί από όσους απάντησαν βγήκαν από το δρόμο τους για να κατευθύνουν ή να οδηγήσουν την ερωτούσα στο γραφείο που αναζητούσε, για να προσπαθήσουν να εντοπίσουν το “Fish Annex” ή για να συζητήσουν μαζί της τις πιθανότητες να γίνει δεκτή στο πανεπιστήμιο.

Παρόμοια δεδομένα, επίσης στον Πίνακα 1 (στήλες 4, 5 και 6), αποκτήθηκαν στο νοσοκομείο. Και εδώ, η νεαρή γυναίκα ήρθε προετοιμασμένη με έξι ερωτήσεις. Μετά την πρώτη ερώτηση, όμως, παρατήρησε σε 18 από τους απαντώντες της (στήλη 4) “Ψάχνω για έναν ψυχίατρο” και σε 15 άλλους (στήλη 5), “Ψάχνω για έναν παθολόγο”. Δέκα άλλοι απαντώντες δεν έλαβαν εμβόλιμο σχόλιο (στήλη 6). Ο γενικός βαθμός συνεργάσιμων απαντήσεων είναι σημαντικά υψηλότερος για αυτές τις πανεπιστημιακές ομάδες απ’ ό,τι ήταν για τους ψευδοασθενείς στα ψυχιατρικά νοσοκομεία. Ακόμα κι έτσι, είναι εμφανείς οι διαφορές εντός του πλαισίου της ιατρικής σχολής. Από τη στιγμή που υπέδειξε ότι αναζητούσε ψυχίατρο, ο βαθμός συνεργασίας που αποσπάστηκε ήταν μικρότερος απ’ ό,τι όταν αναζητούσε έναν παθολόγο.

Αδυναμία και αποπροσωποποίηση

Η επαφή βλέμμα με βλέμμα και η λεκτική επαφή αντικατοπτρίζουν μέριμνα και εξατομίκευση. Τα δεδομένα που έχω παρουσιάσει δεν δικαιώνουν τις πλούσιες καθημερινές επαφές που αναπτύχθηκαν γύρω από ζητήματα αποπροσωποποποίησης και αποφυγής. Έχω αρχεία ασθενών που έφαγαν ξύλο από το προσωπικό για το αμάρτημα ότι ξεκίνησαν λεκτική επαφή. Κατά τη διάρκεια της δικής μου εμπειρίας, για παράδειγμα, ένας ασθενής δάρθηκε παρουσία άλλων ασθενών επειδή πλησίασε έναν φροντιστή και του είπε, “μου αρέσεις”. Περιστασιακά, η τιμωρία που απονέμονταν στους ασθενείς για πλημμελήματα έδειχνε τόσο υπερβολική ώστε δεν μπορούσε να δικαιολογηθεί από τις πλέον ορθολογιστικές ερμηνείες του ψυχιατρικού πυροβόλου. Εντούτοις, έδειχναν ότι δεν αμφισβητούταν από κανέναν. Τα νεύρα ήταν συχνά τεντωμένα. Ένας ασθενής που δεν είχε ακούσει το κάλεσμα για τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής θα τον έδερναν απερίφραστα, και οι πρωινοί φροντιστές συχνά ξυπνούσαν τους ασθενείς με “Εμπρός, γαμ—ηδες, έξω από το κρεβάτι!”

Ούτε τα ανέκδοτα ούτε τα “σκληρά” δεδομένα μπορούν να μεταφέρουν την κατακλυσμιαία αίσθηση της ανημποριάς που εισβάλλει στο άτομο καθώς εκτίθεται συνεχώς στην αποπροσωποποίηση του ψυχιατρικού νοσοκομείου – τα εξαιρετικά δημόσια νοσοκομεία και τα πολύ βελούδινα ιδιωτικά ήταν καλύτερα από τα επαρχιακά και ευτελή από αυτή την άποψη, αλλά, και πάλι, τα χαρακτηριστικά που είχαν από κοινού τα ψυχιατρικά νοσοκομεία συνέτριπταν κατά πολύ τις φαινομενικές διαφορές τους.

Η ανημποριά ήταν έκδηλη παντού.

Ο ασθενής στερείται πολλά από τα νομικά δικαιώματά του λόγω του ψυχιατρικού εγκλεισμού του [21]. Η αξιοπιστία του είναι κουτσουρεμένη χάρις στην ψυχιατρική ταμπέλα του. Η ελευθερία κινήσεως είναι περιορισμένη. Δεν μπορεί να ξεκινήσει κάποια επαφή με το προσωπικό, αλλά μπορεί μόνο να αποκριθεί σε τέτοια ανοίγματα. Η προσωπική ιδιωτικότητα είναι ελάχιστη. Οι χώροι των ασθενών και τα αντικείμενά τους είναι προσβάσιμα και μπορούν να εξεταστούν από οποιοδήποτε μέλος του προσωπικού, για οποιονδήποτε λόγο. Η προσωπική ιστορία και αγωνία του είναι διαθέσιμα σε οποιοδήποτε μέλος του προσωπικού (συχνά συμπεριλαμβανομένης των εθελοντών “γκρίζας κυρίας” και “candy striper”) που επιλέγει να διαβάσει τον φάκελό του, ανεξάρτητα από τη θεραπευτική σχέση μαζί του. Η προσωπική υγιεινή και οι κενώσεις συχνά ελέγχονται. Οι τουαλέτες δεν έχουν πόρτες.

Κατά καιρούς, η αποπροσωποποίηση έφτανε σε τέτοια κλίμακα που οι ψευδοασθενείς είχαν την αίσθηση ότι είναι αόρατοι, ή τουλάχιστον ανάξιοι λόγου. Μετά την εισαγωγή, εγώ και άλλοι ψευδοασθενείς περάσαμε τις αρχικές σωματικές εξετάσεις σε ένα ημιδημόσιο δωμάτιο, όπου τα μέλη του προσωπικού συνέχιζαν τις δουλειές τους σαν να μην ήμασταν εκεί.

Το προσωπικό είναι αξιόπιστοι μάρτυρες. Οι ασθενείς όχι.

Στην πτέρυγα, οι φροντιστές προχωρούσαν σε φραστικές και περιστασιακά σε σοβαρές σωματικές κακοποιήσεις ασθενών παρουσία άλλων (των ψευδοασθενών) που τα κατέγραφαν όλα. Η κακοποιήσεις, από την άλλη, σταματούσαν απότομα όταν γινόταν γνωστό ότι ερχόταν άλλα μέλη του προσωπικού. Το προσωπικό είναι αξιόπιστοι μάρτυρες. Οι ασθενείς όχι.

Μια νοσοκόμα ξεκούμπωσε τη στολή της για να σιάξει το σουτιέν της εμπρός σε μια ολόκληρη πτέρυγα από άντρες που παρατηρούσαν. Δεν είχε κανείς την αίσθηση ότι ήταν αποπλανητική. Αντίθετα, δεν μας πρόσεχε. Μια ομάδα από άτομα του προσωπικού μπορούσαν να δείχνουν έναν ασθενή και να συζητάνε για αυτόν έντονα και με χειρονομίες, λες και αυτός δεν ήταν εκεί.

Ένα διαφωτιστικό περισταστικό αποπροσωποποίησης και αορατότητας συνέβη όσον αφορά τη λήψη φαρμάκων. Συνολικά, χορηγήθηκαν στους ψευδοασθενείς περίπου 2.100 χάπια, περιλαμβανομένων των Elavil, Stelazine, Compazine και Thorazine για να αναφέρουμε μερικά. (Το ότι μια τέτοια ποικιλία φαρμάκων θα δίδονταν σε ασθενείς που παρουσίαζαν πανομοιότυπα συμπτώματα είναι από μόνο του αξιοσημείωτο). Μόνο δύο καταπόθηκαν. Τα υπόλοιπα είτε μπήκαν στην τσέπη είτε απορρίφθηκαν στην τουαλέτα. Οι ψευδοασθενείς δεν ήταν μόνοι τους σε αυτό. Παρόλο που δεν έχω ακριβή αρχεία για το πόσοι ασθενείς απέρριπταν την αγωγή τους, οι ψευδοασθενείς συχνά έβρισκαν τα φάρμακα των άλλων στην τουαλέτα πριν πετάξουν τα δικά τους. Εφόσον ήταν συνεργάσιμοι, η συμπεριφορά τους και η ίδια η συμπεριφορά των ψευδοασθενών σε αυτό το ζήτημα, όπως και σε άλλα σημαντικά ζητήματα, περνούσε απαρατήρητη.

Αντιδράσεις σε τέτοια αποπροσωποποίηση μεταξύ των ψευδοασθενών ήταν έντονες. Παρόλο που είχαν έρθει στο νοσοκομείο ως συμμετέχοντες παρατηρητές και είχαν πλήρη συναίσθηση ότι δεν “ανήκαν”, εντούτοις έβρισκαν τον εαυτό τους να έχει εμπλακεί και να μάχεται στη διαδικασία της αποπροσωποποίησης. Μερικά παραδείγματα: ένας τελειόφοιτος φοιτητής της ψυχολογίας ζήτησε τη γυναίκα του να του φέρει τα εγχειρίδιά του στο νοσοκομείο ώστε να μπορέσει “να καλύψει την ύλη του” – αυτό παρά τις περίτεχνες προφυλάξεις που είχαν ληφθεί για να αποκρυβούν οι επαγγελματικές του σχέσεις. Ο ίδιος φοιτητής, ο οποίος είχε εκπαιδευτεί για αρκετό καιρό ώστε να μπει στο νοσοκομείο, και ο οποίος αδημονούσε για την εμπειρία, “θυμήθηκε” κάποιους αγώνες με αυτοκίνητα που ήθελε να δει το σαββατοκύριακο και επέμενε να του δώσουν εξιτήριο μέχρι τότε. Ένας άλλος ψευδοασθενής αποπειράθηκε μια ρομαντική προσέγγιση με μια νοσοκόμα. Κατόπιν, πληροφόρησε το προσωπικό ότι βρισκόταν στη διαδικασία υποβολής αίτησης για εισαγωγή στο πανεπιστήμιο στην ψυχολογία και ήταν πολύ πιθανόν να γίνει δεκτός, εφόσον ένας πτυχιούχος καθηγητής ήταν ένας από τους τακτικούς επισκέπτες του στο νοσοκομείο. Το ίδιο άτομο ξεκίνησε να κάνει ψυχοθεραπεία με άλλους ασθενείς – όλα αυτά ως ένας τρόπος για να καταστεί πρόσωπο σε ένα απρόσωπο περιβάλλον.

Η προέλευση της αποπροσωποποίησης

Ποιες είναι οι πηγές της αποπροσωποποίησης; Έχω ήδη αναφέρει δύο. Πρώτα είναι οι θέσεις που έχουμε όλοι μας απέναντι στους ψυχικά ασθενείς – συμπεριλαμβανομένων όσων τους θεραπεύουν – θέσεις που χαρακτηρίζονται από φόβο, δυσπιστία και τρομερές προσδοκίες από την μία μεριά και αγαθές προθέσεις από την άλλη. Η αμφιθυμία μας οδηγεί, σε αυτή την περίπτωση όπως και σε άλλες, στην αποφυγή.

Δεύτερον, και όχι τελείως ξεχωριστό, η ιεραρχική δομή του ψυχιατρικού νοσοκομείου διευκολύνει την αποπροσωποποίηση. Εκείνοι που βρίσκονται στην κορυφή έχουν την ελάχιστη αλληλεπίδραση με τους ασθενείς και η συμπεριφορά τους εμπνέει το υπόλοιπο από το προσωπικό. Η μέση ημερήσια επαφή με ψυχιάτρους, ψυχολόγους, ενοίκους και ιατρούς συνδυασμένη είχε εύρος από 3,9 έως 25,1 λεπτά, με συνολικό μέσο όρο 6,8 (έξι ψευδοασθενείς σε ένα σύνολο 129 ημερών νοσοκομειακής περίθαλψης). Συμπεριλαμβανόμενος σε αυτόν τον μέσο όρο είναι ο χρόνος που ξοδεύεται στη συνέντευξη εισαγωγών, στις συναντήσεις της πτέρυγας παρουσία ανώτερου μέλους του προσωπικού, ομαδικές και ατομικές επαφές ψυχοθεραπείας, συνεδριάσεις παρουσίασης περιπτώσεων και συνεδριάσεις για εξιτήρια. Ξεκάθαρα, οι ασθενείς δεν περνούν πολύ χρόνο σε διαπροσωπικές επαφές με το ιατρικό προσωπικό. Και το ιατρικό προσωπικό λειτουργεί ως πρότυπο για τις νοσοκόμες και τους φροντιστές.

Υπάρχουν πιθανά και άλλες πηγές. Οι ψυχιατρικές εγκαταστάσεις γνωρίζουν σήμερα σημαντικές οικονομικές δυσκολίες. Οι ελλείψεις στο προσωπικό είναι διάχυτες και αυτό μειώνει την επαφή του ασθενούς. Κι όμως, ενώ οι οικονομικές πιέσεις είναι πραγματικότητα, τους αποδίδεται υπερβολικά μεγάλη σημασία. Έχω την εντύπωση ότι οι ψυχολογικές πιέσεις που καταλήγουν σε αποπροσωποποίηση είναι πολύ ισχυρότερες από τις οικονομικές και ότι η προσθήκη περισσότερου προσωπικού δεν θα βελτίωνε κατ’ αντιστοιχία την φροντίδα του ασθενή από αυτή την άποψη. Η συχνότητα των συναντήσεων προσωπικού και ο τεράστιος όγκος δουλειάς διατήρησης αρχείων για τους ασθενείς, για παράδειγμα, δεν έχουν μειωθεί ουσιαστικά όπως έχει μειωθεί η επαφή με τον ασθενή. Υπάρχουν προτεραιότητες, ακόμα και σε δύσκολους καιρούς. Η επαφή με τον ασθενή δεν είναι σημαντική προτεραιότητα στο παραδοσιακό ψυχιατρικό νοσοκομείο, και οι οικονομικές πιέσεις δεν αποτελούν εξήγηση για αυτό. Ίσως αποτελούν η αποφυγή και η αποπροσωποποίηση.

Η μεγάλη εξάρτηση από ψυχοτρόπες φαρμακευτικές αγωγές συνεισφέρει σιωπηρά στην αποπροσωποποίηση πείθοντας το προσωπικό ότι όντως διεξάγεται θεραπεία και ότι παραπέρα επαφή με τον ασθενή μπορεί να μην είναι απαραίτητη. Ακόμα κι εδώ, όμως, πρέπει να επιδειχθεί προσοχή στην κατανόηση του ρόλου των ψυχοτρόπων φαρμάκων. Αν οι ασθενείς είχαν δυνάμεις αντί να είναι αδύναμοι, αν τους αντιμετώπιζαν ως ενδιαφέροντα άτομα αντί για διαγνωστικές οντότητες, αν ήταν κοινωνικά σημαντικοί αντί για κοινωνικά λεπρούς, αν η οδύνη τους εξωθούσε ειλικρινά και πλήρως την συμπόνια και την ανησυχία μας, δεν θα επιζητούσαμε επαφή μαζί τους, παρά τη διαθεσιμότητα των φαρμακευτικών αγωγών; Ίσως για την ευχαρίστηση που δίνει το όλο θέμα;

Οι επιπτώσεις από τις ετικέτες και την αποπροσωποποίηση

Όταν ο λόγος αυτού που είναι γνωστό με αυτό που χρειάζεται να είναι γνωστό πλησιάζει το μηδέν, τείνουμε να εφευρίσκουμε “γνώση” και να θεωρούμε ότι κατανοούμε περισσότερα από όσα πραγματικά μπορούμε. Δείχνουμε ανίκανοι να παραδεχτούμε ότι απλά δεν γνωρίζομε. Οι ανάγκες για διάγνωση και αποκατάσταση συμπεριφορικών και συναισθηματικών προβλημάτων είναι τεράστιες. Αλλά αντί να παραδεχόμαστε ότι μόλις έχουμε ξεκινήσει στο ταξίδι της κατανόησης, συνεχίζουμε να κολλάμε στους ασθενείς τις ετικέτες του “σχιζοφρενούς”, “μανιοκαταθλιπτικού” και “παράφρονα”, ωσάν με εκείνες τις λέξεις να συλλαμβάνουμε την ουσία της κατανόησης. Η πραγματικότητα είναι ότι γνωρίζουμε εδώ και καιρό πως οι διαγνώσεις συχνά δεν είναι είναι χρήσιμες ή αξιόπιστες, αλλά παρόλα αυτά συνεχίζουμε να τις χρησιμοποιούμε. Τώρα γνωρίζουμε ότι δεν μπορούμε να διακρίνουμε τη λογική από την παραφροσύνη. Είναι καταθλιπτικό να σκεφτείς πώς θα χρησιμοποιηθεί αυτή η πληροφορία.

Όχι απλά καταθλιπτικό, αλλά τρομαχτικό. Πόσοι άνθρωποι, αναρωτιέται κανείς, είναι λογικοί αλλά δεν αναγνωρίζονται ως τέτοιοι στα ψυχιατρικά μας ιδρύματα; Πόσοι έχουν στερηθεί τα πολιτικά τους δικαιώματα, από το δικαίωμα της ψήφου και της άδειας οδήγησης μέχρι του δικαιώματος του χειρισμού των δικών τους υποθέσεων; Πόσοι έχουν προσποιηθεί παραφροσύνη ώστε να αποφύγουν τις ποινικές συνέπειες της συμπεριφοράς τους, και, αντιστρόφως, πόσοι θα προτιμούσαν να δικαστούν παρά να ζουν αέναα σε κάποιο ψυχιατρικό νοσοκομείο – αλλά θεωρούνται εσφαλμένα ότι είναι ψυχικά ασθενείς; Πόσοι έχουν στιγματισθεί από διαγνώσεις καλών προθέσεων, αλλά εντούτοις λανθασμένων; Για το τελευταίο σημείο, ανακαλέστε ξανά ότι ένα “σφάλμα Τύπου 2” στην ψυχιατρική διάγνωση δεν έχει τις ίδιες συνέπειες που έχει στην ιατρική διάγνωση. Μια διάγνωση για καρκίνο που βρέθηκε ότι είναι λανθασμένη είναι λόγος για εορτασμό. Αλλά οι ψυχιατρικές διαγνώσεις σπάνια βρίσκεται ότι είναι εσφαλμένες. Η ταμπέλα παραμένει προσκολλημένη, ένα σημάδι ανεπάρκειας για πάντα.

Ο Goffman αποκαλεί τη διαδικασία της κοινωνικοποίησης σε τέτοια ιδρύματα “νέκρωση”

Τελικά, πόσοι ασθενείς μπορεί να ήταν “λογικοί” έξω από το ψυχιατρικό νοσοκομείο αλλά δείχνουν παράφρονες εντός του – όχι γιατί η τρέλα κατοικεί μέσα τους, τρόπος του λέγειν, αλλά γιατί αντιδρούν σε ένα παράδοξο περιβάλλον, ένα περιβάλλον που μπορεί να είναι μοναδικό στα ιδρύματα που περιθάλπτουν κατώτερους ανθρώπους; Ο Goffman [4] αποκαλεί τη διαδικασία της κοινωνικοποίησης σε τέτοια ιδρύματα “νέκρωση” – μια κατάλληλη μεταφορά που περιλαμβάνει τις διαδικασίες της αποπροσωποποίησης που έχουν περιγραφεί εδώ. Και ενώ είναι αδύνατον να γνωρίζεις εάν οι αντιδράσεις των ψευδοασθενών σε αυτές τις διαδικασίες είναι χαρακτηριστικές για όλους τους τροφίμους – δεν ήταν, στο κάτω-κάτω, πραγματικοί ασθενείς – είναι δύσκολο να πιστέψεις ότι αυτές οι διαδικασίες κοινωνικοποίησης σε ένα ψυχιατρικό νοσοκομείο παρέχουν χρήσιμες θέσεις ή συνήθειες απόκρισης για τη ζωή στον “πραγματικό κόσμο”.

Περίληψη και συμπεράσματα

Είναι ξεκάθαρο ότι δεν μπορούμε να ξεχωρίσουμε τον λογικό από τον παράφρονα στα ψυχιατρικά νοσοκομεία. Το ίδιο το νοσοκομείο επιβάλλει ένα ιδιαίτερο περιβάλλον εντός του οποίο το νόημα της συμπεριφοράς μπορεί εύκολα να παρερμηνευθεί. Οι συνέπειες στους ασθενείς που νοσηλεύονται σε ένα τέτοιο περιβάλλον – η ανημποριά, η αποπροσωποποίηση, η απομόνωση, η νέκρωση και η προσκόλληση σε ετικέτες – φαντάζουν αναμφίβολα αντι-θεραπευτικά.

Δεν κατανοώ αρκετά καλά, ακόμα και τώρα, αυτό το πρόβλημα ώστε να βλέπω λύσεις. Αλλά δύο ζητήματα δείχνουν να φέρουν κάποια υπόσχεση. Το πρώτο αφορά τον πολλαπλασιασμό των κοινοτικών εγκαταστάσεων ψυχικής υγείας, των κέντρων παρεμβάσεων κρίσεων, του κινήματος της ανθρώπινης δυνητικότητας, και των συμπεριφορικών θεραπειών οι οποίες, παρά τα όσα προβλήματά τους, τείνουν να αποφεύγουν τις ψυχιατρικές ταμπέλες, ώστε να επικεντρωθούν σε συγκεκριμένα προβλήματα και συμπεριφορές, και να διατηρήσουν το άτομο σε ένα σχετικά μη εξευτελιστικό περιβάλλον. Σαφώς, στο βαθμό που μπορούμε να απέχουμε από την αποστολή των αναξιοπαθούντων σε παράφρονα μέρη, οι εντυπώσεις μας για αυτούς είναι λιγότερο πιθανό να είναι παραμορφωμένες. (Ο κίνδυνος των παραμορφωμένων αντιλήψεων, μου φαίνεται, είναι πάντοτε παρών, εφόσον είμαστε πολύ περισσότερο ευαίσθητοι στις συμπεριφορές και τον λόγο ενός ατόμου απ’ ό,τι είμαστε τα λεπτά συναφή ερεθίσματα που συχνά τις προαγάγουν. Το ζήτημα που τίθεται εδώ είναι ζήτημα μεγέθους. Και, όπως έχω δείξει, το μέγεθος της παραμόρφωσης είναι υπερβολικά υψηλό στο ακραίο πλαίσιο που αποτελεί το ψυχιατρικό νοσοκομείο.)

Το δεύτερο ζήτημα που θα μπορούσε να φέρει κάποια υπόσχεση αναφέρεται στην ανάγκη να αυξηθεί η ευαισθησία των εργαζόμενων και ερευνητών στην ψυχική υγεία όσον αφορά την αντιφατική θέση των ψυχιατρικών ασθενών. Η απλή ανάγνωση υλικών σε αυτόν τον τομέα θα είναι βοηθητική για ορισμένους από τέτοιους εργαζόμενους και ερευνητές. Για άλλους, η άμεση βίωση της επίπτωσης της ψυχιατρικής νοσηλείας θα είναι τεράστιας χρησιμότητας. Σαφώς, επιπλέον έρευνα στην κοινωνική ψυχολογία τέτοιων απόλυτων ιδρυμάτων πρόκειται και να διευκολύνει τη θεραπεία και να εμβαθύνει την κατανόηση.

Εγώ και οι λοιποί ψευδοασθενείς στο ψυχιατρικό πλαίσιο είχαμε χαρακτηριστικά αρνητικές αντιδράσεις. Δεν προσποιούμαστε ότι περιγράφουμε τις υποκειμενικές εμπειρίες των πραγματικών ασθενών. Αυτές μπορεί να διαφέρουν από τις δικές μας, ειδικά με την πάροδο του χρόνου και την απαραίτητη διαδικασία προσαρμογής στο περιβάλλον σου. Αλλά μπορούμε να μιλούμε, και όντως το κάνουμε, για τους σχετικά πιο αντικειμενικούς δείκτες της θεραπείας μέσα στο νοσοκομείο. Θα μπορούσε να είναι κάποιο σφάλμα, και μάλιστα ένα πολύ ατυχές, να θεωρήσουμε ότι αυτά που μας συνέβησαν προερχόταν από την κακεντρέχεια ή την ανοησία εκ μέρους του προσωπικού. Ακριβώς το αντίθετο, η συντριπτική μας εντύπωση ήταν ότι επρόκειτο για ανθρώπους που πραγματικά ενδιαφέρονταν, που ήταν δεσμευμένοι και ο οποίοι ήταν ασυνήθιστα νοήμονες. Όπου απέτυχαν, όπως μερικές φορές το έκαναν επώδυνα, θα ήταν ακριβέστερο να αποδοθούν αυτές οι αποτυχίες στο περιβάλλον μέσα στο οποίο, κι εκείνοι, βρέθηκαν παρά στην προσωπική αναισθησία. Οι αντιλήψεις και οι συμπεριφορές τους ήταν ελεγχόμενες από την κατάσταση, αντί να παρακινούνται από μια κακεντρεχή διάθεση. Σε ένα περισσότερο καλοήθες περιβάλλον, ένα περιβάλλον που θα ήταν λιγότερο προσκολλημένο σε καθολική διάγνωση, οι συμπεριφορές και οι κρίσεις τους θα μπορούσαν να είναι περισσότερο αγαθές και αποτελεσματικές.

Ο συγγραφέας είναι καθηγητής ψυχολογίας και νομικής στο Πανεπιστήμιο Stanford στο Standford της Καλιφόρνιας 94305. Μέρη αυτών των δεδομένων παρουσιάστηκαν σε ακαδημαϊκά συνέδρια των τομέων ψυχολογίας του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνιας στο Berkeley και τη Santa Barbara, στο Πανεπιστήμιο της Αριζόνα, Tuscon και στο Πανεπιστήμιο Harvarda, Cambridge, Μασαχουσέτη.

Παραπομπές και σημειώσεις

[1] P. Ash, J. Abnorm. Soc. Psychol. 44, 272 (1949); A. T. Beck, Amer. J. Psychiat. 119, 210 (1962); A. T. Boisen, Psychiatry 2, 233 (1938); N. Kreitman, J. Ment. Sci. 107, 876 (1961); N. Kreitman, P. Sainsbury, J. Morrisey, J. Towers, J. Scrivener, ibid., p. 887; H. O. Schmitt and C. P. Fonda, J. Abnorm. Soc. Psychol. 52, 262 (1956); W. Seeman, J. Nerv. Ment. Dis. 118, 541 (1953). For an analysis of these artifacts and summaries of the disputes, see J. Zubin, Annu. Rev. Psychol. 18, 373 (1967); L. Phillips and J. G. Draguns, ibid. 22, 447 (1971).

[2] R. Benedict, J.Gen. Psychol., 10, 59 (1934).

[3] See in this regard H. Becker, Outsiders: Studies in the Sociology of Deviance (Free Press, New York, 1963); B. M. Braginsky, D. D. Braginsky, K. Ring, Methods of Madness: The Mental Hospital as a Last Resort (Holt, Rinehart & Winston, New York, 1969); G. M. Crocetti and P. V. Lemkau, Amer. Sociol. Rev. 30, 577 (1965); E. Goffman, Behavior in Public Places (Free Press, New York, 1964); R. D. Laing, The Divided Self: A Study of Sanity and Madness (Quadrangle, Chicago, 1960); D. L. Phillips, Amer. Sociol. Rev. 28, 963 (1963); T. R. Sarbin, Psychol. Today 6, 18 (1972); E. Schur, Amer. J. Sociol. 75, 309 (1969); T. Szasz, Law, Liberty and Psychiatry (Macmillan, New York, 1963); The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Mental Illness (Hoeber-Harper, New York, 1963). For a critique of some of these views, see W. R. Gove, Amer. Sociol. Rev. 35, 873 (1970).

[4] E. Goffman, Asylums (Doubleday, Garden City, N.Y., 1961).

[5] T. J. Scheff, Being Mentally Ill: A Sociological Theory (Aldine, Chicago, 1966).

[6] Data from a ninth pseudopatient are not incorporated in this report because, although his sanity went undetected, he falsified aspects of his personal history, including his marital status and parental relationships. His experimental behaviors therefore were not identical to those of the other pseudopatients.

[7] A. Barry, Bellevue Is a State of Mind (Harcourt Brace Jovanovich, New York, 1971); I. Belknap, Human Problems of a State Mental Hospital (McGraw-Hill, New York, 1956); W. Caudill, F. C. Redlich, H. R. Gilmore, E. B. Brody, Amer. J. Orthopsychiat. 22, 314 (1952); A. R. Goldman, R. H. Bohr, T. A. Steinberg, Prof. Psychol. 1, 427 (1970); unauthored, Roche Report 1 (No. 13), 8 (1971).

[8] Beyond the personal difficulties that the pseudopatient is likely to experience in the hospital, there are legal and social ones that, combined, require considerable attention before entry. For example, once admitted to a psychiatric institution, it is difficult, if not impossible, to be discharged on short notice, state law to the contrary notwithstanding. I was not sensitive to these difficulties at the outset of the project, nor to the personal and situational emergencies that can arise, but later a writ of habeas corpus was prepared for each of the entering pseudopatients and an attorney was kept “on call” during every hospitalization. I am grateful to John Kaplan and Robert Bartels for legal advice and assistance in these matters.

[9] However distasteful such concealment is, it was a necessary first step to examining these questions. Without concealment, there would have been no way to know how valid these experiences were; nor was there any way of knowing whether whatever detections occurred were a tribute to the diagnostic acumen of the staff or to the hospital’s rumor network. Obviously, since my concerns are general ones that cut across individual hospitals and staffs, I have respected their anonymity and have eliminated clues that might lead to their identification.

[10] Interestingly, of the 12 admissions, 11 were diagnosed as schizophrenic and one, with the identical symptomalogy, as manic-depressive psychosis. This diagnosis has a more favorable prognosis, and it was given by the only private hospital in our sample. On the relations between social class and psychiatric diagnosis, see A. deB. Hollingshead and F. C. Redlich, Social Class and Mental Illness: A Community Study (Wiley, New York, 1958).

[11] It is possible, of course, that patients have quite broad latitudes in diagnosis and therefore are inclined to call many people sane, even those whose behavior is patently aberrant. However, although we have no hard data on this matter, it was our distinct impression that this was not the case. In many instances, patients not only singled us out for attention, but came to imitate our behaviors and styles.

[12] J. Cumming and E. Cumming, Community Ment. Health 1, 135 (1965); A. Farina and K. Ring, J. Abnorm. Psychol. 70, 47 (1965); H. E. Freeman and O. G. Simmons, The Mental Patient Comes Home (Wiley, New York, 1963); W. J. Johannsen, Ment. Hygiene 53, 218 (1969); A. S. Linsky, Soc. Psychiat. 5, 166 (1970).

[13] S. E. Asch, J. Abnorm. Soc. Psychol. 41, 258 (1946); Social Psychology (Prentice-Hall, New York, 1952).

[14] See also I. N. Mensh and J. Wishner, J. Personality 16, 188 (1947); J. Wishner, Psychol. Rev. 67, 96 (1960); J. S. Bruner and R. Tagiuri, in Handbook of Social Psychology, G. Lindzey, Ed. (Addison-Wesley, Cambridge, Mass., 1954), vol. 2, pp. 634-654; J. S. Bruner, D. Shapiro, R. Tagiuri, in Person Perception and Interpersonal Behavior, R. Tagiuri and L. Petrullo, Eds. (Stanford Univ. Press, Stanford, Calif., 1958), pp. 277-288.

[15] For an example of a similar self-fulfilling prophecy, in this instance dealing with the “central” trait of intelligence, see R. Rosenthal and L. Jacobson, Pygmalion in the Classroom (Holt, Rinehart & Winston, New York, 1968).

[16] E. Zigler and L. Phillips, J. Abnorm. Soc. Psychol. 63, 69 (1961). See also R. K. Freudenberg and J. P. Robertson, A.M.A. Arch. Neurol. Psychiatr. 76, 14 (1956).

[17] W. Mischel, Personality and Assessment (Wiley, New York, 1968).

[18] The most recent and unfortunate instance of this tenet is that of Senator Thomas Eagleton.

[19] T. R. Sarbin and J. C. Mancuso. J. Clin. Consult. Psychol. 35, 159 (1970); T. R. Sarbin, ibid. 31, 447 (1967); J. C. Nunnally, Jr., Popular Conceptions of Mental Health (Holt, Rinehart & Winston, New York, 1961).

[20] A. H. Stanton and M. S. Schwartz, The Mental Hospital: A Study of Institutional Participation in Psychiatric Illness and Treatment (Basic, New York, 1954).

[21] D. B. Wexler and S. E. Scoville, Ariz. Law Rev. 13, 1 (1971).

[22] I thank W. Mischel, E. Orne, and M. S. Rosenhan for comments on an earlier draft of this manuscript.

Δημοσιεύτηκε για πρώτη φορά στο Science, Νέα Σειρά, Τομ. 179, Νο. 4070. (19 Ιαν., 1973), σελ. 250-273. Πνευματικά δικαιώματα 1973 από την American Association for the Advancement of Science