Είμαστε επιστήμονες και όχι έμποροι αλόγων.

–Robert Spitzer, όπως αναφέρεται στο περιοδικό Time, Δεκέμβριος 1985

Η σχέση μεταξύ των γυναικών και των εμπειρογνωμόνων δεν διέφερε από τις συμβατικές σχέσεις μεταξύ γυναικών και ανδρών. Ποτέ δεν ήταν μια ισότιμη σχέση. Ήταν όμως μια σχέση που κράτησε μέχρι την εποχή μας, όταν οι γυναίκες άρχισαν να ανακαλύπτουν ότι η απάντηση των ειδικών στο ερώτημα της γυναίκας δεν ήταν τελικά επιστήμη, αλλά μόνο η ιδεολογία μιας ανδροκρατούμενης κοινωνίας, που είχε υποδυθεί την αντικειμενική αλήθεια.

–Barbara Ehrenreich και Deirdre English, For Her Own Good: 150 Years of the Expert’s Advice to Women (Για το δικό της καλό: 150 χρόνια συμβουλών των εμπειρογνωμόνων προς τις γυναίκες)

Για τους δημιουργούς του DSM, πρέπει να φαίνεται, εκ των υστέρων, ότι η προσπάθειά τους να δημιουργήσουν μια διαγνωστική κατηγορία με την ονομασία Διαταραχή Μαζοχιστικής Προσωπικότητας ήταν – πώς να το πούμε…, μαζοχιστική. Η προέλευση της προσπάθειας δεν διέφερε από τον τρόπο με τον οποίο πολλές διαγνώσεις έρχονται στην ύπαρξη. Δηλαδή, μερικοί σημαίνοντες γνώστες αποφάσισαν ότι μια νέα κατηγορία θα ήταν κλινικά χρήσιμη και εύχρηστη και άσκησαν πιέσεις για τη συμπερίληψή της. Συνήθως, λίγοι ενοχλούνται από την προσθήκη μιας νέας κατηγορίας και αυτή συμπεριλαμβάνεται με γραφειοκρατική αποτελεσματικότητα και χωρίς εξωτερική δημοσιότητα. Στην περίπτωση της πρότασης για τη Διαταραχή Μαζοχιστικής Προσωπικότητας, ωστόσο, οι υπεύθυνοι  – ίσως τυφλωμένοι από την προκατάληψη του φύλου και παραπλανημένοι από τις πεποιθήσεις τους για την ποιότητα και τη σημασία της δικής τους έρευνας στο τέλος, ταπεινώθηκαν δημόσια από την ίδια τους την επαγγελματική ένωση.

Όπως και με τη διάγνωση της ομοφυλοφιλίας, ένα από τα ζητήματα που κρύβονταν πίσω από τη διαμάχη για τη Διαταραχή της Μαζοχιστικής Προσωπικότητας  [MPD]– ζήτημα που ταλαντεύονταν στην περιφέρεια της διαμάχης – ήταν η συνοχή της έννοιας της ψυχικής διαταραχής. Αν και η διαμάχη μαίνεται για το αν τα κριτήρια ή αν οι κλινικοί γιατροί που τα χρησιμοποίησαν ήταν προκατειλημμένοι ως προς το φύλο, αν όλα τα επιστημονικά στοιχεία εξετάστηκαν με αμεροληψία και αν οι διαδικασίες λήψης αποφάσεων της APA [Αμερικανική Ψυχιατρική Ένωση] ήταν δίκαιες και κατάλληλες, το πιο θεμελιώδες ζήτημα δεν ήταν τεχνικό ή διαδικαστικό, αλλά, μάλλον, ζήτημα εννοιολογικής ακεραιότητας. Σε αντίθεση με την πρώιμη διαμάχη σχετικά με το ψυχιατρικό καθεστώς της ομοφυλοφιλίας, η οποία αμφισβήτησε άμεσα την ικανότητα της APA να προσδιορίσει τι αποτελούσε ψυχική διαταραχή, η διαμάχη σχετικά με την MPD δεν εξελίχθηκε ποτέ σε μια ευρεία αμφισβήτηση σχετικά με τη φύση της ψυχικής διαταραχής. Παρέμεινε μια στενή αμφισβήτηση, μια συχνά πικρή σύγκρουση μεταξύ φεμινιστριών και του ανδρικού ψυχιατρικού κατεστημένου.

Για τους υποστηρικτές της διάγνωσης, το θέμα ήταν σχετικά απλό: ορισμένοι ψυχαναλυτές ανέφεραν κλινική εμπειρία με ασθενείς που είχαν μη σεξουαλικό μαζοχισμό, είχαν κάποια ιδέα για την ψυχοδυναμική αιτιολογία του και σκέφτηκαν ότι μια ετικέτα για την περιγραφή ενός ατόμου που επιδίδεται σε αυτό το πρότυπο συμπεριφοράς θα ήταν βολική. Για τον Robert Spitzer και τις επιτροπές του DSM, η δημιουργία μιας νέας διαγνωστικής κατηγορίας ήταν κάτι σαν ειδικότητα της APA  –  το είχαν κάνει πολλές φορές στο παρελθόν. Η συνταγή ήταν εύκολη: διαλέξτε μια ετικέτα, δώστε μια γενική περιγραφή με βάση την κλινική σοφία, αναπτύξτε ένα μενού διαγνωστικών κριτηρίων, ελέγξτε τα προτεινόμενα κριτήρια με τους υποστηρικτές της νέας κατηγορίας, αποφασίστε πόσα κριτήρια πρέπει να πληρούνται για να χρησιμοποιηθεί η διάγνωση, αντιμετωπίστε τις αντιδράσεις (αν υπάρχουν) και  – ιδού!  –  έχετε μια νέα ψυχική διαταραχή.

Για τις φεμινίστριες, η πρόταση να προστεθεί στο DSM η διαταραχή της μαζοχιστικής προσωπικότητας ήταν προσβλητική και οπισθοδρομική. Πίστευαν ότι παθολογικοποιούσε τις εμπειρίες πολλών γυναικών, κατηγορούσε τις γυναίκες-θύματα που προσπαθούσαν να αντιμετωπίσουν μια καταπιεστική κουλτούρα και καταπιεστικές σχέσεις και αντανακλούσε τις μυωπικές απόψεις των κυρίαρχων ανδρών και των ισχυρών επαγγελματικών οργανώσεών τους. Για τις φεμινίστριες, πολλά διακυβεύονταν  –  πίστευαν ότι αν η Μαζοχιστική Διαταραχή Προσωπικότητας γινόταν δεκτή στο DSM, οι γυναίκες ήταν πολύ πιθανό να είναι οι αποδέκτες της νέας ετικέτας. Οι διαγνώσεις του DSM έχουν τη δύναμη να μετατρέπουν καθημερινές συμπεριφορές, ακόμη και αυτές που είναι ελαστικές, σε σημάδια εσωτερικών ελλειμμάτων και δυσλειτουργίας. Οι γυναίκες που ξυλοκοπούνται από τους συζύγους τους θα μπορούσαν να θεωρηθούν ότι επιδιώκουν την κακοποίηση. Οι γυναίκες που απορρίπτονται για προαγωγές στην εργασία τους θα μπορούσαν να θεωρηθούν ότι δεν έχουν την επιθυμία να επιτύχουν. Οι μητέρες που κάνουν τεράστιες θυσίες για τις οικογένειές τους θα μπορούσαν να χαρακτηριστούν παθολογικές, Οι γυναίκες που, στα μάτια των ανδρών, απέφευγαν τις ευκαιρίες για ευχαρίστηση θα μπορούσαν να θεωρηθούν υποψήφιες για ψυχιατρική θεραπεία. Εν ολίγοις, γυναίκες από όλα τα κοινωνικά στρώματα που έδειχναν να μην έχουν την τάση να επιδιώκουν στενά καθορισμένα ιδιοτελή συμφέροντα θα μπορούσαν να θεωρηθούν ύποπτες ότι πάσχουν από ψυχική διαταραχή. Με τη δημιουργία μιας ευρέως καθορισμένης νέας διάγνωσης που θα μπορούσε να εφαρμοστεί σε εκατομμύρια γυναίκες, οι φαρμακευτικές εταιρείες δεν θα αργούσαν να επιδιώξουν μια χημική θεραπεία για την υποτιθέμενη πάθηση. Οι φεμινίστριες φοβόντουσαν ότι μια εγκεκριμένη από το DSM διάγνωση της Διαταραχής Μαζοχιστικής Προσωπικότητας θα έβρισκε γρήγορα το δρόμο της σε χώρους όπου λαμβάνονται αποφάσεις σχετικά με το διαζύγιο και την επιμέλεια των παιδιών, όπου ακούγονται κρίσεις σχετικά με την εγκυρότητα των κατηγοριών για κακοποίηση συζύγου και όπου επανεξετάζονται τα δικαιώματα και οι ευκαιρίες των γυναικών. Η μετατροπή των αγώνων των γυναικών στην κοινωνία σε μια μορφή ψυχικής διαταραχής αποτελούσε πηγή οργής για τις φεμινίστριες. Το πιο εξοργιστικό ήταν ότι οι υποστηρικτές της νέας διάγνωσης προσπάθησαν να ισχυριστούν ότι το DSM ήταν ένα έγγραφο που περιείχε επιστημονικά επικυρωμένες κατηγορίες. Η πάλη μεταξύ των δύο στρατοπέδων ήταν αναπόφευκτη.

Εδώ εξετάζουμε αυτόν τον αγώνα, ο οποίος, όπως και οι διαμάχες για τις διαγνώσεις Ομοφυλοφιλία και Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες, καταδεικνύει τη δύναμη λίγων ψυχιατρικών κατόχων εσωτερικής γνώσης και την πολιτική αποτελεσματικότητα των οργανωμένων εξωτερικών υποστηρικτών. Σε αυτή την περίπτωση, ωστόσο, το ψυχιατρικό κατεστημένο ήρθε αντιμέτωπο με μια νέα, απρόβλεπτη ομάδα συμφερόντων: τις φεμινίστριες ψυχοθεραπεύτριες και τους υποστηρικτές τους. Η ιστορία αυτής της σύγκρουσης αποκαλύπτει κάτι περισσότερο από έναν σκληρό πολιτικό αγώνα για τον έλεγχο του DSM. Παρέχει επίσης μια ματιά στην ποιότητα της σκέψης και της επιστήμης που τίθενται υπό πίεση σε περιόδους κρίσης. Σε αντίθεση με τις συζητήσεις για τον αποκλεισμό της Ομοφυλοφιλίας, στις οποίες οι υποστηρικτές της διάγνωσης δεν προσπάθησαν ποτέ να στηριχθούν σε επιστημονικά στοιχεία, οι υποστηρικτές της Διαταραχής Μαζοχιστικής Προσωπικότητας επιστράτευσαν τα δικά τους ερευνητικά ευρήματα για να υποστηρίξουν την πρότασή τους. Δράττουμε την ευκαιρία αυτή για να εξετάσουμε κριτικά τον τρόπο με τον οποίο αναπτύσσονται, εφαρμόζονται και ερμηνεύονται οι επιστημονικές μελέτες στο θερμοκήπιο που δημιουργούν οι διαγνωστικές μάχες.

 Η εμφάνιση του μαζοχισμού στο DSM

Η ιδέα μιας ασθένειας που ονομάζεται μαζοχισμός έχει τις ρίζες της στις αρχές του αιώνα. Οι πρώτες αναφορές εντοπίζονται στην ψυχαναλυτική βιβλιογραφία, όπου ο όρος μαζοχισμός επινοήθηκε σε σχέση με μια ψυχοσεξουαλική διαταραχή. Ο Φρόυντ έγραψε για διάφορους τύπους μαζοχισμού, μερικοί από τους οποίους απαντώνται σε ανθρώπους που, ως αποτέλεσμα μιας σκληρής συνείδησης, υφίστανται αποτυχίες ή παρουσιάζουν αυτοεπιπλήξεις. Άλλοι πρώιμοι ψυχαναλυτές, όπως ο Βίλχελμ Ράιχ, μίλησαν για τον μαζοχιστικό χαρακτήρα όσων έχουν χρόνια υποκειμενικά συναισθήματα πόνου, που παραπονιούνται και απαιτούν συνεχώς και που επιδίδονται σε αυτοεξευτελισμό και πρόκληση. Η Karen Homey περιέγραψε τα άτομα με μαζοχιστικό χαρακτήρα ως άτομα που έχουν την τάση να νιώθουν μη ελκυστικά, αβοήθητα, ασήμαντα, αναποτελεσματικά, θολά και άχρηστα  –  μια προσκολλημένη εξάρτηση από την καλοσύνη των άλλων  –  και μια ανάγκη να αναπαριστούν τον εαυτό τους ως θύμα και ζημιωμένο.

Οι σύγχρονοι ψυχαναλυτές και οι κλινικοί ψυχολόγοι μοιράζονται την ανησυχία τους για τους ανθρώπους που φαίνεται να υποτάσσονται παθητικά στην εξωτερική βία, να δέχονται τραυματισμούς, κατηγορίες, κριτική και τιμωρία ή να αναζητούν και να απολαμβάνουν τον πόνο, την τιμωρία και την ατυχία. Στη δεκαετία του εβδομήντα ορισμένοι θεραπευτές θεώρησαν ότι χρειαζόταν μια νέα διάγνωση για να περιγράψει τους ασθενείς που αισθάνονται ένοχοι και είναι αυτοκαταστροφικοί, αμφίβολοι, αναστοχαστικοί, εμμονικοί, παθητικοί, καταθλιπτικοί και ανήσυχοι.

Ένας σημαντικός υποστηρικτής της συμπερίληψης της Διαταραχής Μαζοχιστικής Προσωπικότητας στο DSM ήταν ο Richard Simons, ένας ψυχίατρος ο οποίος παρουσίασε μια σημαντική εργασία για το θέμα λίγο πριν η APA ανακοινώσει τη σύσταση να συμπεριληφθεί αυτή η νέα διάγνωση στο DSM–III-R. Ο Simons προσέφερε την ακόλουθη περιγραφή της προτεινόμενης διάγνωσης:

Οι ασθενείς που πάσχουν από μαζοχιστική διαταραχή της προσωπικότητας υπάρχουν…Είναι οι ασθενείς που περιγράφονται στην ψυχαναλυτική βιβλιογραφία. Υποσυνείδητα προκαλούν τους θεραπευτές τους είτε να τους εγκαταλείψουν, είτε να τους κακοποιήσουν σαδιστικά με πρόωρες και ανάλγητες ερμηνείες, είτε να τους απορρίψουν υποτιμητικά με την εσφαλμένη διάγνωση της οριακής διαταραχής προσωπικότητας ή της παθητικοεπιθετικής διαταραχής προσωπικότητας.

Ο Simons αναγνώρισε ότι οι ασυνείδητοι παράγοντες που παρακινούν σε κάθε περίπτωση μπορεί να διαφέρουν: ορισμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν κακοποιηθεί, άλλοι μπορεί να φοβούνται τον αποχωρισμό από ένα αγαπημένο πρόσωπο και άλλοι μπορεί να νιώθουν την ανάγκη για τιμωρία. «Όποια όμως κι αν είναι τα ασυνείδητα κίνητρα σε μια μεμονωμένη περίπτωση», είπε ο Simons, «το τελικό αποτέλεσμα της συμπεριφοράς είναι η επίτευξη ‘νίκης μέσω της ήττας’ και συχνά η ήττα είναι μια αποτυχημένη ψυχιατρική θεραπεία.»

Το DSM–II, που δημοσιεύθηκε το 1968, αφιερώνει 2 1/2 σύντομες σελίδες στην περιγραφή των διαταραχών προσωπικότητας («διαταραχές … που χαρακτηρίζονται από βαθιά ριζωμένα δυσπροσαρμοστικά πρότυπα συμπεριφοράς που είναι … πρότυπα που διαρκούν όλη τη ζωή, συχνά αναγνωρίσιμα από την εφηβεία ή νωρίτερα»). Σε δύο ή τρεις προτάσεις η καθεμία, το εγχειρίδιο περιγράφει συνοπτικά τέτοιες ασθένειες όπως οι παρανοειδείς, σχιζοειδείς, ιδεοψυχαναγκαστικές και αντικοινωνικές διαταραχές προσωπικότητας. Δεν υπάρχει καμία αναφορά στη Μαζοχιστική Διαταραχή Προσωπικότητας. Ο όρος μαζοχισμός αναφέρεται μόνο μία φορά, και αυτή υπό τον τίτλο Σεξουαλικές Αποκλίσεις, όπου εξηγείται ότι αυτή η «κατηγορία αφορά άτομα των οποίων τα σεξουαλικά ενδιαφέροντα κατευθύνονται κυρίως προς αντικείμενα άλλα από άτομα του αντίθετου φύλου, προς σεξουαλικές πράξεις που συνήθως δεν συνδέονται με τη συνουσία ή προς τη συνουσία που πραγματοποιείται υπό περίεργες συνθήκες» (σελ. 44), Στη συνέχεια, χωρίς τον εξωραϊσμό οποιουδήποτε κειμένου, κριτηρίου ή ορισμού, παρατίθενται οι όροι ομοφυλοφιλία, φετιχισμός, παιδοφιλία, τραβεστισμός, επιδειξιομανία, ηδονοβλεψία, σαδισμός και μαζοχισμός. Σε κάθε έναν από αυτούς αποδίδεται ο δικός του διαγνωστικός κωδικός αριθμός.

Το DSM–III, που δημοσιεύθηκε το 1980, είναι πολύ πιο λεπτομερές, αλλά είναι παρόμοιο με το DSM–II στο ότι δεν αναφέρει τη Μαζοχιστική Διαταραχή Προσωπικότητας μεταξύ των 12 τύπων που περιγράφονται. Και πάλι, ο μαζοχισμός αναφέρεται μόνο στην κατηγορία Ψυχοσεξουαλικές Διαταραχές και εντός της υποκατηγορίας (υπάρχουν τέσσερις) με την ονομασία Παραφιλίες. Το κείμενο εξηγεί ότι «το βασικό χαρακτηριστικό των διαταραχών αυτής της υποκατηγορίας είναι ότι οι ασυνήθιστες ή παράξενες εικόνες ή πράξεις είναι απαραίτητες για τη σεξουαλική διέγερση» (σελ. 266). «Ο όρος Παραφιλία», συνεχίζει το εγχειρίδιο, «είναι προτιμότερος [από τον όρο σεξουαλικές παρεκκλίσεις], επειδή τονίζει σωστά ότι η παρέκκλιση (para) είναι σε αυτό από το οποίο το άτομο έλκεται (philia)» (σελ. 266 – 267). Ως παραφιλίες περιγράφονται ο φετιχισμός, ο τραβεστισμός, η ζωοφιλία, η παιδοφιλία, η επιδειξιομανία, ο ηδονοβλεψίας, ο σεξουαλικός σαδισμός και ο σεξουαλικός μαζοχισμός.

Το εγχειρίδιο συνιστά να τίθεται η διάγνωση του σεξουαλικού μαζοχισμού όταν ο προτιμώμενος ή αποκλειστικός τρόπος του ατόμου για την παραγωγή σεξουαλικής διέγερσης είναι να ταπεινώνεται, να δεσμεύεται, να χτυπιέται ή να υποφέρει με άλλο τρόπο ή όταν το άτομο έχει συμμετάσχει σκόπιμα σε δραστηριότητες που ήταν σωματικά επιβλαβείς ή απειλητικές για τη ζωή του προκειμένου να παράγει σεξουαλική διέγερση. Παρόλο που δεν υπάρχει καμία αναφορά στη διαταραχή της μαζοχιστικής προσωπικότητας στο DSM–III (υπάρχει μια καταχώριση για τον σεξουαλικό μαζοχισμό), προφανώς υπήρχαν κάποια μέλη των διαφόρων επιτροπών της APA που συμμετείχαν στην ανάπτυξη του εγχειριδίου που ήταν υπέρμαχοί της. Ο Allen Frances, ειδικός στις διαταραχές προσωπικότητας, ο οποίος αργότερα θα προέδρευε της ομάδας εργασίας για την ανάπτυξη του DSM–IV, έγραψε σε ένα σχόλιο στο American Journal of Psychiatry ότι θα προτιμούσε να συμπεριληφθεί η Καταθλιπτική ή η Μαζοχιστική Διαταραχή Προσωπικότητας στο DSM–III.

Η απουσία επίσημης αναγνώρισης της Διαταραχής Μαζοχιστικής Προσωπικότητας έληξε απότομα όταν η ομάδα που εργαζόταν για την αναθεώρηση του DSM–III πρότεινε τη δημιουργία μιας τέτοιας διαταραχής. Η πρόταση αυτή έγινε την ίδια στιγμή που προτάθηκαν δύο άλλες αμφιλεγόμενες κατηγορίες – η Προεμμηνορροϊκή Δυσφορική Διαταραχή (ευρέως γνωστή ως «προεμμηνορροϊκό σύνδρομο» ή PMS) και ο Παραφιλικός Βιασμός – και όλες εμφανίστηκαν στο πρώτο προσχέδιο του DSM–III-R, το οποίο δημοσιεύθηκε τον Οκτώβριο του 1985. Οι φεμινίστριες θεωρούσαν ότι κάθε μία από αυτές τις προτάσεις ήταν εις βάρος των γυναικών και τις πολέμησαν όλες, αν και κάθε διαταραχή είχε τελικά διαφορετική τύχη. Εδώ θα επικεντρωθούμε μόνο στη Μαζοχιστική Διαταραχή Προσωπικότητας.

ΑΡΧΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΟΥ DSM ΤΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΜΑΣΟΧΙΣΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ (ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 1985)

301.89 Διαταραχή μαζοχιστικής προσωπικότητας (ΥΠΟ ΕΞΕΤΑΣΗ)

Συναισθήματα μαρτυρίου και αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς, όπως υποδεικνύεται από τουλάχιστον έξι από τα ακόλουθα:

(1) παραμένει σε σχέσεις στις οποίες άλλοι τον εκμεταλλεύονται, τον κακοποιούν ή τον εκμεταλλεύονται, παρά τις ευκαιρίες να αλλάξει την κατάσταση

(2) πιστεύει ότι θυσιάζει σχεδόν πάντα τα δικά του συμφέροντα για τα συμφέροντα των άλλων

(3) απορρίπτει βοήθεια, δώρα ή χάρες για να μην επιβαρύνει τους άλλους

(4) παραπονιέται, άμεσα ή έμμεσα, ότι δεν εκτιμάται

(5) ανταποκρίνεται στην επιτυχία ή σε θετικά γεγονότα με το αίσθημα ότι δεν αξίζει ή ότι ανησυχεί υπερβολικά

(6) πάντα απαισιόδοξος για το μέλλον και απασχολημένος με τις χειρότερες πτυχές του παρελθόντος και του παρόντος

(7) σκέφτεται μόνο τα χειρότερα χαρακτηριστικά του και αγνοεί τα θετικά του χαρακτηριστικά

(8) σαμποτάρει τους δικούς του επιδιωκόμενους στόχους

(9) περιορίζει επανειλημμένα τις ευκαιρίες για ευχαρίστηση

Αναδημοσίευση με άδεια από το DSM–IV-R in Development by Work Group to Revise DSM–III, 1985, σελ. 133 – 134. Copyright 1985 American Psychiatric Association.

Στο πρώτο προσχέδιο του DSM–III-R, το οποίο πωλήθηκε από την APA για 10 δολάρια σε όποιον ζητούσε αντίγραφο, δεν προσφέρθηκε καμία λογική ή αιτιολόγηση για την ανάπτυξη της νέας κατηγορίας Διαταραχή Μαζοχιστικής Προσωπικότητας. Το προσχέδιο των 180 σελίδων περιέχει μόνο μία πρόταση στην εισαγωγή που αναγνωρίζει ότι οι υπεύθυνοι ανάπτυξης είχαν επίγνωση κάποιας διαμάχης σχετικά με την πρότασή τους. Στο σώμα του προσχεδίου δεν εμφανίζεται τίποτε άλλο σχετικά με τη διαμάχη και παρατίθενται τα προτεινόμενα διαγνωστικά κριτήρια.

Διαταραχή ή ανδρική προκατάληψη;

Η περιγραφή της νέας διαταραχής στο πρώτο προσχέδιο του DSM–III-R είναι προκλητική. Αν και χρησιμοποιείται ο όρος μαζοχισμός, η σημασία του δεν έχει μεγάλη ομοιότητα με τον προηγούμενο ορισμό του, ο οποίος αναφερόταν στην επίτευξη σεξουαλικής διέγερσης μέσω κακοποίησης ή ταπείνωσης. Στην πρόταση του DSM–III-R, η υποτιθέμενη διαταραχή αποσεξουαλικοποιείται (δεν υπάρχει καμία αναφορά στη σεξουαλική διέγερση) και απουσιάζουν οι ρητές αναφορές στη σωματική κακοποίηση ή τον πόνο – έτσι, η πιθανή εφαρμογή του μαζοχισμού διευρύνεται σημαντικά. Η περιγραφή της διαταραχής αφαιρεί επίσης κάθε αναφορά σε πιθανά κίνητρα για τη συμπεριφορά αυτή. Ενώ η σεξουαλική διέγερση αναφέρεται ως στόχος του σεξουαλικού μαζοχισμού στο DSM–III, η διαταραχή της μαζοχιστικής προσωπικότητας στο προσχέδιο για το DSM–III-R φαίνεται να μην περιλαμβάνει κανένα προσωπικό κίνητρο. Αντ’ αυτού, η περιγραφή αφορά άτομα που δεν έχουν απαιτήσεις από τους άλλους, είναι αυτοθυσιαστικά και δεν αισθάνονται άνετα με την προσπάθεια να επιτύχουν επιτυχία ή αναγνώριση, αισθάνονται ανάξια και συχνά παραμελούν τους δικούς τους στόχους και απολαύσεις για χάρη εκείνων των άλλων. Στους ψυχιάτρους που κατασκευάζουν διαγνωστικές κατηγορίες, αυτά τα χαρακτηριστικά προφανώς ακούγονταν κλινικά οικεία και χρησιμοποιήθηκαν ως λειτουργικός ορισμός μιας νέας ψυχικής διαταραχής. Για τις φεμινίστριες, τα χαρακτηριστικά αυτά μύριζαν την παραδοσιακή κοινωνικοποίηση του γυναικείου ρόλου, κατά την οποία οι γυναίκες διδάσκονται να είναι υποταγμένες, να θυσιάζουν τους στόχους τους για εκείνους των συζύγων και των παιδιών τους, να υποφέρουν σιωπηλά και να μην περιμένουν ή να μην επιδιώκουν την ευχαρίστηση ή την επιτυχία.

Το πιο δυσοίωνο ήταν ότι μια δεκαετία ερευνών είχε αποκαλύψει το βρώμικο μυστικό της οικογενειακής βίας, ιδίως του ξυλοδαρμού των συζύγων. Ήταν γνωστό στους ειδικούς που μελετούσαν τα θύματα ξυλοδαρμού ότι συχνά παρουσίαζαν τα ίδια χαρακτηριστικά που χρησιμοποιούνταν τώρα για να ορίσουν τη Μαζοχιστική Διαταραχή Προσωπικότητας. Συμπτωματικά, η πρόταση της APA για τη νέα κατηγορία συνέβη ακριβώς τη στιγμή που η Paula Caplan, η οποία ήταν εξέχουσα επικρίτρια της MPD, δημοσίευσε το βιβλίο της Ο μύθος του μαζοχισμού των γυναικών. Οι φεμινίστριες δεν μπορούσαν να αποφύγουν το συμπέρασμα ότι το θύμα του ξυλοδαρμού της συζύγου κινδύνευε τώρα κατηγορηθεί, μέσω μιας ψυχικής διαταραχής, ότι ενθάρρυνε ή κατασκεύασε τη δική της κακοποίηση. Και αυτό που πραγματικά εξόργισε τις φεμινίστριες ήταν το γεγονός ότι αυτή η διαγνωστική πρόταση ντύθηκε με το ένδυμα της ψυχιατρικής επιστήμης.

Μια εννοιολογική αξιολόγηση

Πόσο καλά η περιγραφή της MPD ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις για μια ψυχική διαταραχή; Η απλή ανάπτυξη ενός καταλόγου διαγνωστικών κριτηρίων για την περιγραφή της συμπεριφοράς ορισμένων ανθρώπων δεν επαρκεί. Θα μπορούσαν να αναπτυχθούν χαρακτηριστικά της τσιγκουνιάς και να εντοπιστούν άτομα που τα διαθέτουν, αλλά αυτό δεν θα καθιστούσε τη τσιγκουνιά ψυχική διαταραχή. Ένας κατάλογος χαρακτηριστικών απλώς περιγράφει έναν τύπο συμπεριφοράς. Για να συνιστά μια συμπεριφορά διαταραχή, πρέπει να εντοπιστεί μια συγκεκριμένη ψυχική δυσλειτουργία και να αποδειχθεί ότι υπάρχει σημαντική βλάβη ως αποτέλεσμα. Προσφέρουν τα διαγνωστικά κριτήρια για τη MPD μια τέτοια πειστική απεικόνιση; Αυτό είναι το ερώτημα που θα έπρεπε να βρίσκεται στο επίκεντρο του ζητήματος του κατά πόσον η MPD αποτελεί έγκυρη ψυχική διαταραχή.

Ας εξετάσουμε τα οκτώ κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν τελικά για τον ορισμό της MPD στον παρακάτω κατάλογο αντιστοιχούν στα αριθμημένα στοιχεία του προηγούμενου πίνακα.

• Κάνει κακές επιλογές σε ανθρώπους και καταστάσεις (1)
• Απορρίπτει τη βοήθεια (2, 7)
• Δεν είναι κατάλληλα ευτυχισμένος (3, 5)
• Εξοργίζει τους ανθρώπους (4)
• Δεν επιτυγχάνει τους δικούς του στόχους (6)
• Κάνει θυσίες για τους άλλους (8)

Αυτά τα χαρακτηριστικά, σύμφωνα με τους υποστηρικτές της MPD, είναι τα σημάδια της ψυχικής δυσλειτουργίας. Εξετάζοντάς τα, μπορεί κανείς να συμπεράνει τις σιωπηρές υποθέσεις σχετικά με τη νοητική λειτουργία. Οι υποστηρικτές της πρότασης της MPD φαίνεται να υποθέτουν ότι οι ψυχικοί μας μηχανισμοί είναι σχεδιασμένοι για να μας κάνουν σοφούς και ευτυχισμένους, να μας επιτρέπουν να δεχόμαστε βοήθεια και να επιτυγχάνουμε τους δικούς μας στόχους και να μας εμποδίζουν να θυσιάζουμε αδικαιολόγητα τον εαυτό μας ή να θυμώνουμε τους άλλους. Αυτή η περιγραφή δεν προσδιορίζει συγκεκριμένους ψυχικούς μηχανισμούς που δεν έχουν λειτουργήσει σωστά. Αντίθετα, παρουσιάζει ένα συγκεκριμένο κατασκεύασμα της αμερικανικής μαζικής κουλτούρας, με στοιχεία ηδονισμού, ατομικισμού και επίτευξης. Υπάρχει η προσδοκία ότι οι φυσιολογικοί άνθρωποι κάνουν καλές επιλογές που τους βοηθούν να προοδεύσουν, απολαμβάνουν τα επιτεύγματά τους και άλλες ευκαιρίες για ευχαρίστηση και ξέρουν πώς να δέχονται βοήθεια από τους άλλους χωρίς να θυσιάζουν αδικαιολόγητα τις δικές τους προσωπικές φιλοδοξίες. Αυτό είναι μια εικόνα της κανονικότητας που ταιριάζει πολύ περισσότερο με τις ιστορικές ελευθερίες και ευκαιρίες των ανδρών παρά με την πραγματικότητα της ζωής πολλών γυναικών. Τα διαγνωστικά κριτήρια για την MPD φαίνεται επίσης να είναι συμπεριφορές που δεν επιδεικνύουν επαρκώς τον αμερικανικό ενθουσιασμό για το στενό προσωπικό συμφέρον. Προφανώς, σύμφωνα με αυτή την πρόταση του DSM, αν δεν μπορείς να είσαι ό,τι σου αξίζει, να «κάνεις το γούστο σου» και «απλά να είσαι ευτυχισμένος», αποτυγχάνεις να ανταποκριθείς σε ένα αμερικανικό δόγμα και, επομένως, έχεις ψυχική διαταραχή. Υπό αυτό το πρίσμα, η MPD δεν είναι απλώς μια δυσλειτουργία, είναι αντικαπιταλιστική.

Τελική περιγραφή της διαταραχής προσωπικότητας που αυτοκαταστρέφεται (1987)

A. Ένα διάχυτο πρότυπο αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς, που αρχίζει από την πρώιμη ενήλικη ζωή και εμφανίζεται σε διάφορα πλαίσια. Το άτομο μπορεί συχνά να αποφεύγει ή να υπονομεύει ευχάριστες εμπειρίες, να έλκεται από καταστάσεις ή σχέσεις στις οποίες θα υποφέρει και να εμποδίζει τους άλλους να το βοηθήσουν, όπως υποδεικνύεται από τουλάχιστον πέντε από τα ακόλουθα:

(1) επιλέγει ανθρώπους και καταστάσεις που οδηγούν σε απογοήτευση, αποτυχία ή κακομεταχείριση, ακόμη και όταν υπάρχουν σαφώς καλύτερες επιλογές

(2) απορρίπτει ή καθιστά αναποτελεσματικές τις προσπάθειες των άλλων να τον βοηθήσουν

(3) μετά από θετικά προσωπικά γεγονότα (π.χ. νέο επίτευγμα), απαντά με κατάθλιψη, ενοχή ή μια συμπεριφορά που προκαλεί πόνο (π.χ. ατύχημα)

(4) υποκινεί θυμωμένες ή απορριπτικές αντιδράσεις από τους άλλους και στη συνέχεια αισθάνεται πληγωμένος, ηττημένος ή ταπεινωμένος (π.χ. κοροϊδεύει τον/την σύζυγο δημοσίως, προκαλώντας μια θυμωμένη ανταπάντηση, και στη συνέχεια αισθάνεται συντετριμμένος)

(5) απορρίπτει τις ευκαιρίες για ευχαρίστηση ή είναι απρόθυμος να αναγνωρίσει ότι απολαμβάνει τον εαυτό του (παρά το γεγονός ότι διαθέτει επαρκείς κοινωνικές δεξιότητες και την ικανότητα για ευχαρίστηση)

(6) αποτυγχάνει να φέρει εις πέρας εργασίες ζωτικής σημασίας για τους προσωπικούς του στόχους, παρά την αποδεδειγμένη ικανότητά του να το κάνει, π.χ. βοηθά τους συμφοιτητές του να γράψουν εργασίες, αλλά δεν είναι σε θέση να γράψει τη δική του εργασία

(7) δεν ενδιαφέρεται ή απορρίπτει ανθρώπους που του φέρονται σταθερά καλά, π.χ. δεν ελκύεται από στοργικούς σεξουαλικούς συντρόφους

(8) επιδίδεται σε υπερβολική αυτοθυσία που δεν ζητείται από τον προοριζόμενο αποδέκτη της θυσίας

 Β. Οι συμπεριφορές του Α δεν εμφανίζονται αποκλειστικά ως απάντηση ή σε αναμονή σωματικής, σεξουαλικής ή ψυχολογικής κακοποίησης.

C. Οι συμπεριφορές του Α δεν εμφανίζονται μόνο όταν το άτομο έχει κατάθλιψη.

Σημείωση: Για σκοπούς κωδικοποίησης, καταγράψτε: 301.90 Διαταραχή προσωπικότητας μη προσδιοριζόμενη αλλιώς (αυτοκαταστροφική διαταραχή προσωπικότητας).

Αναδημοσίευση με άδεια από το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών (Τρίτη Έκδοση – Αναθεωρημένη), Copyright 1987 American Psychiatric Association.

Συνεχίζοντας την εξέτασή μας, μπορούμε να αναρωτηθούμε: Ποια σημαντική βλάβη προκαλείται και σε ποιον από τις συμπεριφορές που απαριθμούνται στη ΜΔΠ; Οι ακόλουθες επιβλαβείς συνέπειες προτείνονται από τα οκτώ κριτήρια (οι αριθμοί σε παρένθεση μετά από κάθε στοιχείο στον παρακάτω κατάλογο αντιστοιχούν στα αριθμημένα στοιχεία του Πίνακα:

 Στον εαυτό

Νιώθει απογοήτευση, βιώνει αποτυχία ή κακομεταχείριση (1)

Πάσχει από κατάθλιψη, ενοχές, πόνο, ή πόνο (3, 4)

Αποφεύγει τις απολαύσεις (5, 7)

Σε άλλους

Εξοργίζει τους άλλους (4)

Απορρίπτει τη βοήθειά τους ή τις σεξουαλικές τους προτάσεις (7)

Το πρώτο κριτήριο υποδηλώνει ότι η βλάβη μπορεί να συνίσταται σε συναισθήματα απογοήτευσης λόγω κακών επιλογών. Αυτή η βλάβη υποτίθεται ότι προκαλείται από τον εαυτό μας, αν και η αναφορά σε κακομεταχείριση υποδηλώνει ότι η βλάβη οφείλεται στη συμπεριφορά των άλλων. Με αυτό το κριτήριο, η βλάβη δεν φαίνεται να είναι σημαντική (ή τουλάχιστον δεν απαιτείται ή δεν περιγράφεται η σοβαρότητά της). Δεν είναι επίσης σαφές αν οι άνθρωποι και οι καταστάσεις που επιλέγονται οδηγούν απροσδόκητα σε δυσάρεστες καταστάσεις ή αν τα άτομα επιλέγουν σκόπιμα κάποια κατάσταση επειδή επιθυμούν αυτό το αποτέλεσμα. Τα κίνητρα και οι προσδοκίες του ατόμου είναι καθοριστικής σημασίας, αλλά αφήνονται ασαφή από αυτό το κριτήριο. Υπάρχει επίσης η συνθήκη της αποφυγής: «ακόμη και όταν υπάρχουν σαφώς καλύτερες επιλογές». Είναι οι καλύτερες επιλογές γνωστές στο άτομο τη στιγμή εκείνη ή μόνο αργότερα; Είναι γνωστές στο άτομο ή μόνο σε άλλους; Η απόφαση για το αν ένα άτομο επιλέγει να απογοητευτεί περιλαμβάνει την εφαρμογή μιας σειράς σύνθετων συμπερασμάτων.

Το δεύτερο κριτήριο αφορά τη μη παροχή βοήθειας από άλλους. Παρόλο που η αποδοχή βοήθειας μπορεί κατά καιρούς να είναι επωφελής, η αποδοχή βοήθειας συνεπάγεται συχνά κόστος και υποχρεώσεις. Είναι άκυρο να υποθέσουμε ότι η πράξη της απόρριψης της βοήθειας είναι από μόνη της επιβλαβής χωρίς να κατανοήσουμε τα κίνητρα του ατόμου ή τις πιθανές θετικές και αρνητικές συνέπειες της απόρριψης. Η απόρριψη της βοήθειας μπορεί να αποτελεί ένδειξη ανεξαρτησίας, προθυμίας να λογοδοτήσει κανείς για τη συμπεριφορά του, ή επιθυμίας να τα καταφέρει μόνος του. Από μόνη της, η απόρριψη της βοήθειας δεν είναι απαραίτητα μια επιβλαβής δυσλειτουργία.

Το τρίτο κριτήριο είναι εξίσου συγκεχυμένο: το άτομο είναι δυστυχισμένο μετά από κάποιο θετικό επίτευγμα. Αυτό δεν είναι ούτε ασυνήθιστο ούτε απαραίτητα σημαντικά επιβλαβές, Κατά καιρούς, τόσο τα θετικά όσο και τα αρνητικά γεγονότα της ζωής μπορούν να προκαλέσουν άγχος, Η επίτευξη ενός στόχου μπορεί να είναι αγχωτική. Η απόκτηση μιας προαγωγής ή μιας νέας εργασίας, ο γάμος, η αποφοίτηση από το σχολείο, η απόκτηση ενός μωρού κ.ο.κ. μπορεί να δημιουργήσει άγνωστες συνθήκες και να φέρει το άτομο αντιμέτωπο με νέες αβεβαιότητες. Για τις γυναίκες που έχουν κοινωνικοποιηθεί ώστε να είναι λιγότερο ανταγωνιστικές, διεκδικητικές και εμμονικές με τα προσωπικά επιτεύγματα από ό,τι οι άνδρες, η απόκτηση της επιτυχίας μπορεί να δημιουργήσει ανάμεικτα συναισθήματα.

Το τέταρτο κριτήριο περιλαμβάνει το να θυμώνουν οι άνθρωποι και στη συνέχεια να αισθάνονται ταπεινωμένοι. Πρόκειται για μια σύνθετη σειρά διαπροσωπικών ανταλλαγών που περιλαμβάνουν το άτομο ως μέρος κάποιου διαπροσωπικού δικτύου προσδοκιών που προφανώς παραβιάζονται. Στο βαθμό που η βλάβη είναι αποτέλεσμα των ενεργειών των άλλων προς το άτομο, ο τόπος της δυσκολίας δεν φαίνεται να είναι ο ψυχικός μηχανισμός του ατόμου αλλά οι θυμωμένες αντιδράσεις των άλλων που αποδεικνύονται επιζήμιες.

Το πέμπτο κριτήριο υποτιμά την πράξη της αποφυγής της ευχαρίστησης, μια συμπεριφορά που έχει μακρά, περήφανη παράδοση στην αμερικανική κουλτούρα. Στην πραγματικότητα, η προτεσταντική ηθική της σκληρής εργασίας και της αφοσίωσης στην προσωπική επίτευξη έχει θεωρηθεί ως μια σημαντική ιδεολογία που υποστηρίζει την ανάπτυξη του καπιταλισμού στις βιομηχανικές χώρες. Οι ιστορικές, θρησκευτικές και πολιτιστικές παραδόσεις υποδηλώνουν ότι αυτό το κριτήριο δεν είναι απαραίτητα επιβλαβές ούτε αποτελεί δυσλειτουργία ενός ψυχικού μηχανισμού.

Το έκτο κριτήριο δίνει θετική αξία στην εκτέλεση προσωπικών καθηκόντων. Η αποτυχία επίτευξης των προσωπικών στόχων είναι επομένως η έμμεση βλάβη. Δεν υπάρχει περιγραφή της σοβαρότητας αυτής της βλάβης ούτε προσδιορισμός του ψυχικού μηχανισμού που έχει παρεκκλίνει σε αυτή την αποτυχία. Το παράδειγμα που προσφέρεται ως επεξήγηση φαίνεται ασήμαντο –  πολλοί φοιτητές (και καθηγητές) μπορούν να δώσουν σε άλλους συμβουλές για το γράψιμο αλλά δυσκολεύονται να κάνουν το δικό τους. Παρόλο που αυτό μπορεί να υποδηλώνει ότι το άτομο δεν λειτουργεί με τη βέλτιστη δυνατή ικανότητα, δύσκολα σημαίνει ότι πρόκειται για μια ευαίσθητη επιβλαβή δυσλειτουργία. Επιπλέον, για πολλές γυναίκες, το να βοηθούν τον σύζυγο και τα παιδιά με τη σχολική εκπαίδευση, την καριέρα και τα καθήκοντα της ζωής συχνά προηγείται της επιδίωξης των δικών τους στόχων.

Το έβδομο κριτήριο υπονοεί ότι υπάρχει ένας φυσικός ψυχικός μηχανισμός που κάνει τους ανθρώπους να ενδιαφέρονται για όσους εκφράζουν ενδιαφέρον γι’ αυτούς, τους προσφέρουν βοήθεια ή επιθυμούν σεξουαλικές σχέσεις μαζί τους. Ο ακριβής διανοητικός μηχανισμός που υποτίθεται ότι το επιτυγχάνει αυτό δεν προσδιορίζεται. Επιπλέον, η βλάβη που προκαλείται φαίνεται να είναι η απογοήτευση του βοηθού ή του μνηστήρα και όχι του ατόμου. Από τη σκοπιά πολλών γυναικών, οι άνδρες συχνά κάνουν προτάσεις να τις βοηθήσουν ή να έχουν σεξουαλικές σχέσεις μαζί τους, αλλά αυτές δεν είναι σχεδόν άνευ όρων προσφορές και συχνά δεν είναι αυτό που οι γυναίκες απαραίτητα επιθυμούν. Από την παραδοσιακή ανδρική άποψη, μια γυναίκα αναμένεται να επιτρέψει σε έναν άνδρα να τη βοηθήσει, να δεχτεί τις προσφορές του και να μην απορρίψει τις σεξουαλικές του προτάσεις –  ο άνδρας μπορεί να αντιληφθεί τη συμπεριφορά του ως απόδειξη φροντίδας, αλλά η γυναίκα όχι. Αυτό το κριτήριο υποδηλώνει ότι οι άνδρες μπορεί να γνωρίζουν καλύτερα τι χρειάζονται οι γυναίκες.

Το τελευταίο κριτήριο αφορά την τοποθέτηση των προσωπικών αναγκών και συμφερόντων πίσω από τις ανάγκες και τα συμφέροντα των άλλων. Αυτή η ιδιότητα θεωρείται μερικές φορές ως αλτρουισμός, ανιδιοτέλεια και δέσμευση για την ευημερία των άλλων. Το τι καθιστά μια τέτοια συμπεριφορά «υπερβολική» δεν διευκρινίζεται, ούτε και η βλάβη που φέρεται να προκύπτει. Σιωπηρά, αν τα άτομα θυσιάζονταν λιγότερο για τους άλλους, θα ήταν σε θέση να επιτύχουν τους δικούς τους στόχους. Το πιθανό κόστος της μη πραγματοποίησης θυσιών για τους άλλους αγνοείται. Για παράδειγμα, ποιο είναι το δυνητικό κόστος για ορισμένες οικογένειες εάν ένας γονέας αγνοεί όλες τις δουλειές του σπιτιού για να επιδιώξει προσωπικά συμφέροντα; Αν και η αυτοθυσία μπορεί να μην ζητείται ρητά, συχνά αναμένεται ως μέρος της κοινωνικοποίησης των ρόλων των δύο φύλων.

Τα διαγνωστικά κριτήρια για τις ψυχικές διαταραχές αδυνατούν να προσδιορίσουν τη φύση των ψυχικών δυσλειτουργιών ή τις σημαντικές βλάβες που απαιτούνται για να χαρακτηριστεί μια κατάσταση ως ψυχική διαταραχή. Αποτελούν μια ad hoc συλλογή συμπεριφορών που δεν συνάδουν με τις αντιλήψεις του τέλους του 20^ου αιώνα για το πώς πρέπει να σχετίζεται κανείς με τους άλλους ώστε να μεγιστοποιεί το προσωπικό του συμφέρον. Προφανώς, για τους υποστηρικτές της διάγνωσης MPD, φαινόταν αυτονόητα παθολογικό για τους ανθρώπους να υπολειτουργούν, να μην χρησιμοποιούν τους άλλους προς όφελός τους, να αισθάνονται ή να νικιούνται ή να βάζουν τα συμφέροντα των άλλων πάνω από τα δικά τους: σε μια κουλτούρα που δίνει μεγάλη αξία στην ευχαρίστηση, το βραχυπρόθεσμο κέρδος και τη χρήση των άλλων ανθρώπων, η συμπεριφορά πολλών γυναικών φαινόταν ανεξήγητη. Ίσως δεν είναι τυχαίο ότι αυτή η «διαταραχή» αναδύθηκε κατά τη δεκαετία του 1980 από το έργο επιτυχημένων ανδρών ψυχιάτρων στη Νέα Υόρκη – κατά τη διάρκεια της δεκαετίας της απληστίας στην πόλη που την απολάμβανε. Η υποταγή των γυναικών, όσο ευεργετική και αν ήταν για τους άνδρες, θεωρήθηκε τώρα από την APA ως προβληματική για τις γυναίκες. Αν και πολλές φεμινίστριες μπορεί να συμφωνούσαν ότι ήταν προβληματική, δίσταζαν να καταλήξουν, όπως έκανε η APA, στο συμπέρασμα ότι το πρόβλημα αυτό θα έπρεπε να θεωρηθεί ως ψυχική διαταραχή. Εκεί που οι φεμινίστριες προσέφεραν κοινωνική κριτική για τη δυσχερή θέση των γυναικών, οι άνδρες του DSM προσέφεραν μια ψυχιατρική διάγνωση.

Σταχυολογημένο από το βιβλίο Making Us Crazy, των Herb Kutchins και Stuart A. Kirk